Casa de asigurări de sănătate ............................... Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului ............................... ................................... Localitate .................... Județ ......................... Medic de familie/ .................................... (nume prenume) CNP medic de familie/ .................................... LISTA PERSOANELOR CU AFECȚIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE ┌──────┬─────────────────────┬──────────┬─────────────────────┐ │ Nr. │ Cod numeric │ Vârsta*) │ Data intrării │ │crt. │ personal/ │ │ în evidența │ │ │ Cod unic de │ │ medicului de │ │ │ asigurare/ │ │ familie/ │ │ │ Număr de │ │ │ │ │ identificare │ │ │ │ │ personal │ │ │ ├──────┴─────────────────────┴──────────┴─────────────────────┤ │1. HTA │ ├──────┬─────────────────────┬──────────┬─────────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ ├──────┼─────────────────────┼──────────┼─────────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ ├──────┼─────────────────────┼──────────┼─────────────────────┤ │ ... │ │ │ │ ├──────┴─────────────────────┴──────────┴─────────────────────┤ │2. Diabetul zaharat tip II │ ├──────┬─────────────────────┬──────────┬─────────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ ├──────┼─────────────────────┼──────────┼─────────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ ├──────┼─────────────────────┼──────────┼─────────────────────┤ │ ... │ │ │ │ ├──────┴─────────────────────┴──────────┴─────────────────────┤ │3. Dislipidemie │ ├──────┬─────────────────────┬──────────┬─────────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ ├──────┼─────────────────────┼──────────┼─────────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ ├──────┼─────────────────────┼──────────┼─────────────────────┤ │ ... │ │ │ │ ├──────┴─────────────────────┴──────────┴─────────────────────┤ │4. BPOC │ ├──────┬─────────────────────┬──────────┬─────────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ ├──────┼─────────────────────┼──────────┼─────────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ ├──────┼─────────────────────┼──────────┼─────────────────────┤ │ ... │ │ │ │ ├──────┴─────────────────────┴──────────┴─────────────────────┤ │5. Astm bronșic │ ├──────┬─────────────────────┬──────────┬─────────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ ├──────┼─────────────────────┼──────────┼─────────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ ├──────┼─────────────────────┼──────────┼─────────────────────┤ │ ... │ │ │ │ ├──────┴─────────────────────┴──────────┴─────────────────────┤ │6. Boală cronică de rinichi │ ├──────┬─────────────────────┬──────────┬─────────────────────┤ │ 1. │ │ │ │ ├──────┼─────────────────────┼──────────┼─────────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ ├──────┼─────────────────────┼──────────┼─────────────────────┤ │ ... │ │ │ │ └──────┴─────────────────────┴──────────┴─────────────────────┘
Notă ────────── *) Se va menționa vârsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni. ──────────
NOTE:
1. În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte.
2. În cazul medicului de familie, evidența cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate.
3. Formularul se transmite în format electronic la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
4. Datele se vor completa cu majuscule.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
....................................
Data: .....................
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.