Caută.ro
RO | EN

Anexa 39 B

- model -

Anexa 1

LA DECIZIA DE PROCURARE DISPOZITIVE DE PROTEZARE STOMII ȘI INCONTINENȚĂ URINARĂ NR. ......./......

- Prezenta anexă se predă împreună cu decizia;

- Casa de Asigurări de Sănătate va ștampila rubrica aferentă fiecărei perioade lunare pentru care este valabilă decizia;

- Se începe completarea taloanelor de jos în sus;

- Asiguratul predă furnizorului decizia împreună cu talonul corespunzător perioadei lunare aferente, urmând ca pentru fiecare perioadă lunară să predea aceluiași furnizor și celelalte taloane.

- În cazul expedierii prin poștă a talonului, coloana C6 nu se completează, luându-se în considerare documentele ce confirmă expedierea prin poștă și primirea la domiciliu;

A. ACORDATE PENTRU 12 LUNI CONSECUTIVE

┌─────┬─────┬───────────────┬──────────┬────────┬───────────────────────────┐ │Nr. │Peri-│Nume și prenume│Act │Decizie │Data și semnătura de │ │talon│oada │CNP/cod unic de│identitate│nr./data│primire a dispozitivului │ │ │zi/ │asigurare │ │ │medical pe primul talon │ │ │lună/│ │ │ │al deciziei/semnătura pe │ │ │an │ │ │ │celelalte taloane aferente │ │ │ │ │ │ │deciziei │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 9 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 8 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 7 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴─────┴───────────────┴──────────┴────────┴───────────────────────────┘

B. ACORDATE PENTRU 90/91/92 DE ZILE

┌─────┬─────┬───────────────┬──────────┬────────┬───────────────────────────┐ │Nr. │Peri-│Nume și prenume│Act │Decizie │Data și semnătura de │ │talon│oada │CNP/cod unic de│identitate│nr./data│primire a dispozitivului │ │ │zi/ │asigurare │ │ │medical pe primul talon │ │ │lună/│ │ │ │al deciziei/semnătura pe │ │ │an │ │ │ │celelalte taloane aferente │ │ │ │ │ │ │deciziei │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┼───────────────┼──────────┼────────┼───────────────────────────┤ │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────┴─────┴───────────────┴──────────┴────────┴───────────────────────────┘

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.