Anexa 4

- model -

Vizat

Casa de Asigurări de Sănătate .......

CONVENȚIE DE ÎNLOCUIRE*)

(anexă la Contractul de furnizare de servicii medicale

din asistența medica1ă primară nr. .....)

între reprezentantul legal al cabinetului medical și medicul înlocuitor

I. Părțile convenției de înlocuire:

Dr. .......(numele și prenumele).......,

reprezentant legal al cabinetului medical ............, cu sediul în municipiul/orașul ........., str. ............ nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., județ/sector .........., telefon: fix, mobil, .............. adresa de e-mail ............. fax ............., cu contract de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară nr. ......, încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ................, cont nr. ........... deschis la Trezoreria Statului sau cont nr. .............. deschis la Banca ................., cod de identificare fiscală - cod unic de înregistrare ............ sau codul numeric personal al reprezentantului legal .............

Medicul înlocuit ......(numele și prenumele)......

și

Medic înlocuitor ....(numele și prenumele)......,

Codul de parafă ...................

Codul numeric personal ...........

cu Licența de înlocuire temporară ca medic de familie nr. ..........

II. Obiectul convenției:

1. Preluarea activității medicale a medicului de familie ......, cu contractul nr. ......, pentru o perioadă de absență de ......., de către medicul de familie .........

2. Prezenta convenție se depune la casa de asigurări de sănătate odată cu înregistrarea primei perioade de absență în cadrul derulării contractului și se actualizează, după caz.

III. Motivele absenței

1. incapacitate temporară de muncă în limita a două luni/an ............

2. vacanță pentru o perioadă de maximum 30 de zile lucrătoare/an calendaristic .......

3. studii medicale de specialitate pentru o perioadă de maximum două luni/an .........

4. perioada cât ocupă funcții de demnitate publică, alese sau numite, în limita a două luni/an ........

5. participări la manifestări organizate pentru obținerea de credite de educație medicală continuă, în scopul realizării punctajului necesar acreditării de către Colegiul Medicilor din România, în limita a două luni/an ........

6. citații de la instanțele judecătorești sau alte organe care au dreptul, potrivit legii, de a solicita prezența la instituțiile respective.

IV. Locul de desfășurare a activității

Serviciile medicale se acordă în cabinetul medical - (al medicului înlocuit) - ............

V. Obligațiile medicului înlocuitor

Obligațiile medicului înlocuitor sunt cele prevăzute în contractul încheiat între medicul de familie înlocuit și casa de asigurări de sănătate.

În desfășurarea activității, medicul înlocuitor utilizează parafa proprie, semnătura electronică proprie pentru prescrierea electronică de medicamente, registrul de consultații, formularele cu regim special ale medicului înlocuit, inclusiv prescripțiile medicale electronice ale medicului înlocuit, numărul de contract și ștampila cabinetului medical al medicului înlocuit.

VI. Modalitatea de plată a medicului de familie înlocuitor

1. Venitul "per capita" și pe serviciu medical pentru perioada de absență se virează de Casa de Asigurări de Sănătate ...... în contul titularului contractului nr. ......, acesta obligându-se să achite medicului înlocuitor ............. lei/lună.

2. Termenul de plată ....................

3. Documentul de plată ..................

VII. Prezenta convenție de înlocuire a fost încheiată astăzi, ......, în 3 exemplare, dintre care un exemplar devine act adițional la contractul nr. ...... al medicului înlocuit și câte un exemplar revine părților semnatare.

Vizat,

Casa de Asigurări de Sănătate .............

CONVENȚIE DE RECIPROCITATE*)

încheiată în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (3) din

anexa nr. 2 la Ordinul nr. ......../2016 privind aprobarea

Normelor metodologice de aplicare în anul 2016 a HG nr. 161/2016 pentru

aprobarea pachetelor de servicii medicale și a Contractului-cadru

care reglementează condițiile acordării asistenței medicale,

a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului

de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017

I. Părțile convenției de reciprocitate:

Dr. ............, cu CNP ............., reprezentant legal al cabinetului medical ............, C.U.I. ........., cu sediul în localitatea ........., adresa cabinetului medical ....... județul ......., telefon: ......., având contractul nr. ..... de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ......, în calitate de medic înlocuit.

și

Dr. ........., cu CNP .........., reprezentant legal al cabinetului medical .........., C.U.I. ........, cu sediul în localitatea ........., adresa cabinetului medical ......... județul ......, telefon: ......., având contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ...... nr. ......, în calitate de medic înlocuitor.

II. Obiectul convenției:

Preluarea activității medicale în perioada ..........., pentru un nr. de ....... zile lucrătoare.

III. Motivele absenței:

1. incapacitate temporară de muncă în limita a două luni/an .............

2. vacanță pentru o perioadă de maximum 30 de zile lucrătoare/an calendaristic .........

3. studii medicale de specialitate pentru o perioadă de maximum două luni/an ...........

4. perioada cât ocupă funcții de demnitate publică, alese sau numite, în limita a două luni/an .........,

5. participări la manifestări organizate pentru obținerea de credite de educație medicală continuă, în scopul realizării punctajului necesar acreditării de către Colegiul Medicilor din România, în limita a două luni/an .......

6. citații de la instanțele judecătorești sau alte organe care au dreptul, potrivit legii, de a solicita prezența la instituțiile respective.

IV. Locul de desfășurare a activității:

Serviciile medicale se acordă în cabinetul medical ........., adresa cabinetului .........., medicul înlocuitor prelungindu-și programul de lucru după necesități.

V. Obligațiile medicului înlocuitor:

În desfășurarea activității, medicul înlocuitor utilizează parafa proprie, semnătura electronică proprie pentru prescrierea electronică de medicamente, registrul de consultații și formularele cu regim special ale medicului înlocuit, inclusiv prescripțiile medicale electronice ale medicului înlocuit, numărul de contract și ștampila cabinetului medical al medicului înlocuit.

VI. Prezenta convenție de înlocuire a fost încheiată astăzi, ....., în 3 exemplare, dintre care un exemplar devine act adițional la contractul nr. ...... și câte un exemplar revine părților semnatare.