Anexa 11 A

- model -

Furnizor de servicii medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie ...................

Sediul social/Adresa fiscală ..........................

DECLARAȚIE

Subsemnatul(a), ............... legitimat(ă) cu B.I./C.I. seria ............, nr. ......, în calitate de reprezentant legal, cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform legii, declar pe propria răspundere că am []/nu am [] contract de furnizare de servicii medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie și cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești.