Anexa 22 C

Unitatea sanitară cu paturi ............

Nr. Contract încheiat cu casa de asigurări de sănătate ..............

ADEVERINȚĂ

Nr. ....... /data .......

Se adeverește prin prezenta că pacientul .......(nume prenume) CNP ................ este internat începând cu data de ........... în secția ..........cu FOCG nr. .......

Prezenta s-a eliberat în vederea prescrierii de medicamente cu și fără contribuție personală în ambulatoriu pentru medicamentele și materialele sanitare din programele naționale de sănătate, pentru medicamentele aferente bolilor pentru care este necesară aprobarea comisiilor de la nivelul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate/caselor de asigurări de sănătate, precum și pentru medicamentele aferente afecțiunilor cronice altele decât cele cuprinse în lista cu DCI-urile pe care a depus-o spitalul la contractare.

Semnătura,

cod parafă

medic șef de secție

NOTĂ: se menționează în foaia de observație clinică generală numărul și data adeverinței.