Anexa 2 A

*Font 9* I. CERERE DE ÎNSCRIERE - model - Nr. înregistrare .................../........... VIZAT*), Unitatea sanitară ................................ CUI .............................................. Sediu (localitate, str. nr.) .............................. Casa de Asigurări de Sănătate ............................. Nr. contract/convenție ........................... Medic de familie ................................. (semnătură și parafă) Domnule/Doamnă Doctor, Subsemnatul(a) ..............., cetățenie ...................., C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|/cod unic de asigurare |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data nașterii.................., domiciliat(ă) în ................... str. ................ nr......, bl. ....., sc. ...., ap. ....., jud./sector .........., act de identitate ........, seria ......., nr. .........., eliberat de ................, la data ............, telefon ............., solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastră Declar pe propria răspundere: că nu sunt înscris(ă) pe lista unui medic de familie. [] Răspund de exactitatea datelor cuprinse în prezenta cerere, pe care o semnez. Data: / / Semnătura:

*Font 9* II. CERERE DE ÎNSCRIERE PRIN TRANSFER - model - Nr. înregistrare ..................../............ VIZAT*), Unitatea sanitară ................................ CUI .............................................. Sediu (localitate, str. nr.) .............................. Casa de Asigurări de Sănătate ............................. Nr. contract/convenție ........................... Medic de familie ................................. (semnătură și parafă) Domnule/Doamnă Doctor, Subsemnatul(a) ................., cetățenie ..........., C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|/cod unic de asigurare |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, data nașterii.................., domiciliat(ă) în ................... str. ................ nr. ....., bl. ....., sc. ...., ap. ....., jud./sector .........., act de identitate ........, seria ......., nr. .........., eliberat de ................, la data ............, telefon ............., solicit înscrierea mea pe lista dumneavoastră prin transfer de la medicul de familie ...................... din unitatea sanitară ................. str. ................. nr. ..... jud./sector ........../ Declar pe propria răspundere: **) 1. Nu solicit transferul mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima înscriere. [] 2. Solicit înscrierea mai devreme de 6 luni calendaristice de la ultima înscriere deoarece: ● a survenit decesul medicului pe lista căruia sunt înscris(ă) [] ● medicul de familie nu se mai află în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate/contractul medicului de familie a fost suspendat [] ● a fost preluat praxisul medicului de familie pe lista căruia sunt înscris(ă) [] ● mi-am schimbat domiciliu din localitatea ...., județul ......, în localitatea ....... județul ........ [] ● a survenit încetarea arestului preventiv [] ● a survenit înlocuirea arestului preventiv cu arest la domiciliu sau control judiciar [] ● a survenit încetarea pedepsei privative de libertate [] ● perioada de amânare sau de întrerupere a executării unei pedepse privative de libertate [] ● arest la domiciliu [] Anexez prezentei cereri documentele justificative care atestă schimbarea domiciliului, încetarea arestului preventiv, înlocuirea arestului preventiv cu arest la domiciliu sau control judiciar, încetarea pedepsei privative de libertate, în conformitate cu prevederile legale în vigoare Răspund de exactitatea datelor cuprinse în prezenta cerere, pe care o semnez. Data: / / Semnătura: