Anexa 46

- MODEL -

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ................................

Localitatea: .................................................

str. .......................... nr. .... tel./fax ............

NOTIFICARE

Către:

Furnizorul ........................, cu sediul în ..................., str. .................... nr. ...., bl. ...., sc. ....., et. ...., ap. ....., sector/județ ....................., înregistrat la Registrul unic al cabinetelor medicale/Registrul Comerțului sub nr. ...................., având cod de înregistrare fiscală - cod unic de înregistrare .................., tel./fax ........., cont nr. ........................ deschis la Trezoreria statului și sediul punctului secundar de lucru în .........................., str. ..................... nr. ...., bl. ...., sc. ....., et. ...., ap. ....., sector/județ .................., tel./fax ...................., reprezentat prin ..................... în calitate de reprezentant legal.

Prin prezenta vă notificăm:

contractului/convenției de furnizare de servicii medicale/medicamente/dispozitive ......................... cu nr. ........../................ începând cu data de .................., având în vedere: ....................... (descrierea pe scurt a situației de fapt) și în temeiul dispozițiilor art. ..... din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016 - 2017, cu modificările și completările ulterioare și dispozițiilor art. ..... din anexa nr. ..... la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ............/2016 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2016 a H.G. nr. 161/2016.