- Model -
PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU SERVICII
DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU
Furnizorul de îngrijiri paliative la domiciliu ....... C.U.I. ..........
Nr. Contract .... încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ....
Numele și prenumele asiguratului ...................
CNP/cod unic de asigurare al asiguratului ..............
Diagnostic medical ....................
Diagnostic boli asociate .....................
*Font 7* ┌────────────────────────┬───────────┬─────────┬──────────┬───────────┬──────────┬──────────┬───────────┐ │ Evaluare inițială │Problema │Servicii │Data │Data │Nume și │Semnătură │Data │ │ │(actuală/ │îngrijiri│la care │efectuării │prenume │persoană │reevaluării│ ├────┬─────────┬─────────┤potențială)│paliative│urmează a │serviciilor│persoană │care a │ │ │Data│Nume │Semnătură│ │stabilite│se efectua│ │care a │efectuat │ │ │ │prenume │evaluator│ │de │serviciile│ │efectuat │serviciile│ │ │ │evaluator│ │ │evaluator│ │ │serviciile│ │ │ │ │ │ │ │*) │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼─────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼─────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────┴─────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┤ │ Reevaluare │Problema │Servicii │Data │Data │Nume și │Semnătură │Data │ │ │(actuală/ │îngrijiri│la care │efectuării │prenume │persoană │următoarei │ ├────┬─────────┬─────────┤potențială)│paliative│urmează a │serviciilor│persoană │care a │reevaluări │ │Data│Nume │Semnătură│ │stabilite│se efectua│ │care a │efectuat │ │ │ │prenume │evaluator│ │de │serviciile│ │efectuat │serviciile│ │ │ │evaluator│ │ │evaluator│ │ │serviciile│ │ │ │ │ │ │ │*) │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼─────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼─────────┼─────────┼───────────┼─────────┼──────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴─────────┴─────────┴───────────┴─────────┴──────────┴───────────┴──────────┴──────────┴───────────┘
Notă ────────── *) Se vor înscrie servicii de îngrijire paliative conform anexei nr. 30 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ..../..../2016 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2016 a H.G. nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017. ──────────
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.