RO | EN

Anexa 43

- MODEL -

Denumire Furnizor ............

Medic ........................

Contract/convenție nr. .......

CAS ..........................

SCRISOARE MEDICALĂ*)

Notă ────────── *) Scrisoarea medicală se întocmește în două exemplare, din care un exemplar rămâne la medicul care a efectuat consultația/serviciul în ambulatoriul de specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate. Scrisoarea medicală sau biletul de ieșire din spital sunt documente tipizate care se întocmesc la data externării, într-un singur exemplar care este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratului; ──────────

Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că ....................................., născut la data de ............., CNP/cod unic de asigurare ......................., a fost consultat în serviciul nostru la data de .................. nr. F.O./nr. din Registrul de consultații ..........

Motivele prezentării

..........................................................................

Diagnosticul:

..........................................................................

Anamneza:

..........................................................................

- factori de risc

..........................................................................

Examen clinic:

- general

..........................................................................

- local

..........................................................................

Examene de laborator:

- cu valori normale

..........................................................................

- cu valori patologice

..........................................................................

Examene paraclinice:

EKG

..........................................................................

ECO

..........................................................................

Altele

..........................................................................

Tratament efectuat:

..........................................................................

Alte informații referitoare la starea de sănătate a asiguratului:

..........................................................................

Tratament recomandat

..........................................................................

Indicație de revenire pentru internare

- [] da, revine pentru internare în termen de ............................

- [] nu, nu este necesară revenirea pentru internare

Se completează obligatoriu una din cele trei informații:

- [] S-a eliberat prescripție medicală, caz în care se va înscrie seria și numărul acesteia

- [] Nu s-a eliberat prescripție medicală deoarece nu a fost necesar

- [] Nu s-a eliberat prescripție medicală

Se completează obligatoriu una din cele trei informații:

- [] S-a eliberat concediu medical la externare, caz în care se va înscrie seria și numărul acestuia

- [] Nu s-a eliberat concediu medical la externare deoarece nu a fost necesar

- [] Nu s-a eliberat concediu medical la externare

Se completează obligatoriu una din cele două informații:

- [] S-a eliberat recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu

- [] Nu s-a eliberat recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu, deoarece nu a fost necesar

Se completează obligatoriu una din cele două informații:

- [] S-a eliberat prescripție medicală pentru dispozitive medicale în ambulatoriu

- [] Nu s-a eliberat prescripție medicală pentru dispozitive medicale în ambulatoriu deoarece nu a fost necesar

(cu viza Unității județene de implementare a programului, pentru diabet)

┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │Unitate județeană de diabet zaharat: │ │ ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │Nr. de înregistrare a asiguratului: │ │ └──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘

Data ..........................

Semnătura și parafa medicului

.............................

Calea de transmitere:

- prin asigurat

- prin poștă ..........................

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.

Anexa 43

Cookie-uri