Anexa 39 D

*Font 9* Unitatea medicală..................... [] MF Adresa ............................... [] Ambulatoriu [] Spital Stat membru: ROMÂNIA CUI .................................. Nr. contract ........... încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate (pentru medicul care întocmește prescripția medicală - recomandarea) Nr. contract .......... încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ............. se completează cu datele medicului de specialitate, care a transmis scrisoarea medicală/biletul de ieșire din spital (numai pentru situațiile în care medicul de familie pe lista căruia se află înscris asiguratul, întocmește prescripție medicală - recomandare) Nume, prenume medic ............. Cod parafă medic ................... Specialitatea medicului prescriptor .................................. Date contact medic prescriptor: - telefon/fax medic prescriptor .................................... (se va completa inclusiv prefixul de țară) - e-mail medic prescriptor ......................................... 1. Numele și prenumele asiguratului ................................ (se va completa în întregime numele și prenumele asiguratului) 2. Data Nașterii ................................................... 3. Domiciliul ...................................................... 4. Codul numeric personal/cod unic de asigurare al asiguratului .... 5. Diagnosticul medical și diagnostic boli asociate: ............... 6. Deficiența organică sau funcțională - nu este ca urmare a unei boli profesionale [] (se bifează căsuța) - nu este ca urmare a unui accident de muncă ori sportiv. [] (se bifează căsuța) 7. Pentru stomii și incontinență urinară se bifează una din căsuțele: [] permanentă [] temporară 8. Pentru echipamentele pentru oxigenoterapie se bifează una dintre căsuțele: - cu certificat de încadrare în grad de handicap grav sau accentuat [] - fără certificat de încadrare în grad de handicap grav sau accentuat [] 9. Denumirea și tipul dispozitivului medical recomandat: (din anexa nr. 38 la ordin**)) ....................................... ....................................... Ștampila furnizorului de servicii medicale Data emiterii prescripției ........................ Semnătura (olografă sau electronică, după caz) și parafa medicului ..................................................................