Anexa 14

--------

la regulament

-------------

Penitenciarul ............................

MAPA

programului de asistență socială

......................................................

Coordonatorul programului

...........................................

Șef Serviciu asistență psihosocială

.........................................................

ANGAJAMENT DE PARTICIPARE

Numele și prenumele: ..................................................................................................................

Data nașterii: .................... Părinții: ............................................../ .........................................

Prin prezentul document, declar că am fost informat despre caracteristicile, obiectivele, regulile de participare și criteriile de excludere din programul de asistență socială ................................... și sunt de acord cu respectarea următoarelor condiții:

- să particip în mod activ la activitățile desfășurate în cadrul programului;

- să efectuez temele stabilite de coordonator;

- să respect toate regulile de grup.

Menționez că:

- am luat cunoștință de faptul că nerespectarea condițiilor de participare determină excluderea mea temporară sau definitivă din program;

- am avut posibilitatea de a lămuri orice neclaritate sau de a primi mai multe informații despre drepturile și obligațiile legate de participarea la program.

Data ..........

TABEL NOMINAL*)

cuprinzând persoanele private de libertate incluse în programul de asistență socială ..................................

în perioada ..................................

----------

Grupul de lucru ....................................

Penitenciarul ................................

Serviciul asistență psihosocială

FIȘĂ DE ACTIVITATE*)

Data ............... grupul ................ întâlnirea nr. .....................

--------

*)Se va completa la fiecare întâlnire de grup din cadrul programului.

Penitenciarul ................................

Serviciul asistență psihosocială

PREZENȚA

persoanelor private de libertate la programul ..........................

NOTĂ:

Rubrica "Perioada desfășurării activităților" va conține un număr de spații echivalent numărului de ședințe cuprinse în program. La fiecare întâlnire se trece data și se bifează în dreptul fiecărui participant prezența (P) sau absența (A) la activitate. Absența motivată se va nota AM. În cazul în care un participant nu mai face parte din grupul de lucru, se va nota motivul pe rândul corespunzător numelui său.

La sfârșitul programului se vor completa coloanele: "Nr. ore prezență", însumând datele la care fiecare persoană a fost prezentă la program, și "Nr. ore prevăzute" - numărul ședințelor prevăzute în program.

Penitenciarul ................................

RAPORT DE EVALUARE FINALĂ A PROGRAMULUI

....................................................,

perioada de desfășurare .....................

1. Principalele observații pentru evaluarea programului (grad de implicare, motivație pentru schimbare, modalitate de evaluare, număr de participanți care au finalizat programul, calificative obținute de participanți și scurte observații cu privire la fiecare participant)

Rezultatele obținute de persoanele înscrise la programul ...................................... se regăsesc în tabelul de mai jos:

2. Concluziile evaluării programului (se raportează la obiectivele programului, precum și la justificarea inițială a acestuia)

Data evaluării ...............................

Membrii echipei pluridisciplinare/colaboratori (numele și prenumele, gradul profesional):

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................