Anexa 1

la contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu nr. ..........

Documentele pe baza cărora se încheie contractul de furnizare de îngrijiri medicale la domiciliu și îngrijiri paliative, depuse de furnizor la casa de asigurări de sănătate

- Dovada de evaluare a furnizorului nr. ........., valabilă la data încheierii contractului;

- Cont nr. ............., deschis la Trezoreria Statului sau cont nr. ............. deschis la Banca .....................................;

- Cod de înregistrare fiscală - cod unic de înregistrare ................., Cod numeric personal (copie BI/CI, după caz) al reprezentantului legal .........................., după caz;

- Dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical nr. ............. pentru furnizor, valabilă la data încheierii contractului nr. ..............;

- Dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul medico-sanitar care își desfășoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege și care este înregistrat în contract și funcționează sub incidența acestuia, valabilă la data încheierii contractului;

- Dovada plății la zi a contribuției la Fondul pentru asigurări sociale de sănătate și a contribuției pentru concedii și indemnizații, efectuată conform prevederilor legale în vigoare;

- Cerere/solicitare pentru intrare în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate nr. ......;

- Copie după actul constitutiv;

- Împuternicire legalizată nr. .......... pentru persoana desemnată ca împuternicit legal în relația cu casa de asigurări de sănătate, după caz.

Lista cu echipamentele și/sau instrumentarul specific aflate în dotare și documentele care atestă modalitatea de deținere a acestora, conform legii.

- Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România pentru fiecare medic

- Certificatul de membru al O.A.M.G.M.A.M.R. pentru personalul mediu sanitar, valabil la data încheierii contractului

- copie a actului doveditor prin care personalul își exercită profesia la furnizor

- copie a actului de identitate pentru medici și personalul mediu sanitar

- programul de activitate al furnizorului, programul de activitate al medicilor și al personalului medico-sanitar care își desfășoară activitatea la furnizor. (se completează pentru fiecare în parte: nume, prenume, CNP, programul de lucru/zi ......... ore ....... profesia ...............)

Documentele necesare încheierii contractelor, depuse în copie, sunt certificate pentru conformitate prin sintagma "conform cu originalul" și prin semnătura reprezentantului legal, pe fiecare pagină.