Caută.ro
RO | EN

Anexa 27 B

- Model -

PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU SERVICII DE ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU

Furnizorul de îngrijiri paliative la domiciliu .....................

Nr. Contract .... încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ........

Numele și prenumele asiguratului ...................................

CNP asigurat ...............................................................

Diagnostic medical .........................................................

Diagnostic boli asociate ...................................................

Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea:

A - Data efectuării serviciilor

B - Nume prenume evaluator

C - Semnătura evaluator

┌────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──┬──────────┬──────────┬───────────┐ │Evaluare│Problema │Servicii │Data │A │Nume │Semnătură │Data │ │inițială│(actuală/│îngrijiri│la care │ │prenume │persoană │reevaluării│ ├────┬─┬─┤potenția-│paliative│urmează a │ │persoană │care a │ │ │Data│B│C│lă) │stabilite│se efectua│ │care a │efectuat │ │ │ │ │ │ │de │serviciile│ │efectuat │serviciile│ │ │ │ │ │ │evaluator│ │ │serviciile│ │ │ │ │ │ │ │*) │ │ │ │ │ │ ├────┼─┼─┼─────────┼─────────┼──────────┼──┼──────────┼──────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─┴─┼─────────┼─────────┼──────────┼──┼──────────┼──────────┼───────────┤ │Re- │Problema │Servicii │Data │A │Nume │Semnătură │Data │ │evaluare│(actuală/│îngrijiri│la care │ │prenume │persoană │următoarei │ ├────┬─┬─┤potenți- │paliative│urmează a │ │persoană │care a │reevaluări │ │Data│B│C│ală) │stabilite│se efectua│ │care a │efectuat │ │ │ │ │ │ │de │serviciile│ │efectuat │serviciile│ │ │ │ │ │ │evaluator│ │ │serviciile│ │ │ │ │ │ │ │*) │ │ │ │ │ │ ├────┼─┼─┼─────────┼─────────┼──────────┼──┼──────────┼──────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴─┴─┴─────────┴─────────┴──────────┴──┴──────────┴──────────┴───────────┘

Notă ────────── *) Se vor înscrie servicii de îngrijire paliative conform anexei nr. 24 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ............ pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010 , cu modificările și completările ulterioare. ──────────

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.