Casa de Asigurări de Sănătate ..........., cu sediul în municipiul/orașul ..............., str. .......... nr. ...., județul/sectorul ............, telefon/fax .........., reprezentată prin președinte-director general ................,
- Unitatea medico-socială .............., reprezentată prin ............., cu autorizație sanitară de funcționare nr. ........... din ................, având sediul în municipiul/orașul/comuna ............, str. ............. nr. ...., județul/sectorul ..........., telefon .............
- Unitatea sanitară cu paturi ................, cu sediul în ................., str. ............ nr. ...., telefon ............, fax ............, reprezentat prin ................, având actul de înființare sau de organizare nr. ....., autorizația sanitară de funcționare nr. ............, dovada de evaluare nr. ............., codul unic de înregistrare ............... și contul nr. ................., deschis la Trezoreria Statului, sau cont nr. ................, deschis la Banca ......................., dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical atât pentru furnizor, cât și pentru personalul medico-sanitar angajat în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală și staționar de zi psihiatrie, cabinete de medicină dentară care nu se află în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care se află în structura spitalului ca unități fără personalitate juridică, valabilă pe toată durata derulării convenției nr. ..............
- Centre de dializă privată aflate în relație contractuală cu CNAS ..........., prin contractul nr. .........., cu sediul în ..........., str. ............ nr. ...., telefon ............, fax ............, reprezentat prin ..............., codul unic de înregistrare ................... și contul nr. ............, deschis la Trezoreria Statului, sau cont nr. ............., deschis la Banca ...........
Eliberarea biletelor de trimitere pentru servicii medicale spitalicești se face de către următorii medici:
A. Medicii din spital, respectiv:
a) medicii din dispensare TBC care se află în structura spitalului ca unități fără personalitate juridică:
1. Medicul (nume, prenume) ......................., CNP ................., cod parafă ..........., Autorizația de liberă practică/Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România nr. ........../.......................
2. Medicul (nume, prenume) .................... CNP ............, cod parafă ................, Autorizația de liberă practică/Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România nr. ........./........................
b) medicii din laboratoarele de sănătate mintală, respectiv centrele de sănătate mintală și staționar de zi psihiatrie care se află în structura spitalului ca unități fără personalitate juridică:
1. Medicul (nume, prenume) ................., CNP ................, cod parafă ............., Autorizația de liberă practică/Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România nr. ........../.......................
2. Medicul (nume, prenume) .................... CNP ............, cod parafă .........., Autorizația de liberă practică/Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România nr. ........./........................
c) medicii din cabinetele de medicină dentară care nu se află în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate și care se află în structura spitalului ca unități fără personalitate juridică:
1. Medicul (nume, prenume) ............., CNP ..............., cod parafă .............., Autorizația de liberă practică/Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România nr. ........../.......................
2. Medicul (nume, prenume) .................. CNP .........., cod parafă ..............., Autorizația de liberă practică/Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România nr. ........./........................
B. Medicii din unitatea medico-socială:
1. Medicul (nume, prenume) .................., CNP ..............., cod parafă ................, Autorizația de liberă practică/Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România nr. ........../.......................
2. Medicul (nume, prenume) ..................... CNP ............., cod parafă .............., Autorizația de liberă practică/Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România nr. ........./........................
3. Medicul (nume, prenume) ...................... CNP ............, cod parafă .............., Autorizația de liberă practică/Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România nr. ........./........................
C. Medicii din cabinetul de medicina muncii:
1. Medicul (nume, prenume) ........................, CNP ................., cod parafă ............, Autorizația de liberă practică/Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România nr. ........../.......................
2. Medicul (nume, prenume) ............. CNP ............., cod parafă ............., Autorizația de liberă practică/Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România nr. ........./........................
3. Medicul (nume, prenume) ............. CNP ............, cod parafă .........., Autorizația de liberă practică/Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România nr. ........./........................
D. Medicii din centrele de dializă privată aflate în relație contractuală cu CNAS
1. Medicul (nume, prenume) ....................., CNP ............., cod parafă ............., Autorizația de liberă practică/Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România nr. ........../.......................
2. Medicul (nume, prenume) ..................... CNP ............, cod parafă ........, Autorizația de liberă practică/Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România nr. ........./........................
3. Medicul (nume, prenume) .......................... CNP ............., cod parafă ........, Autorizația de liberă practică/Certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România nr. ........./........................
III. Prezenta convenție este valabilă de la data încheierii până la 31 decembrie 2012.
Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligații:
a) să informeze spitalele, unitățile medico-sociale și cabinetele de medicina muncii, centrele de dializă private cu care încheie convenții asupra condițiilor în care medicii care își desfășoară activitatea în aceste unități pot elibera bilete de trimitere pentru servicii medicale spitalicești;
b) să monitorizeze lunar serviciile medicale spitalicești acordate pe baza biletelor de internare eliberate de medicii din unitățile medico-sociale, de medicii din cabinetele de medicina muncii, centrele de dializă private și de medicii care își desfășoară activitatea în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală și staționar de zi psihiatrie, cabinete de medicină dentară care nu se află în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care se află în structura spitalului ca unități fără personalitate juridică, cu care a încheiat convenții.
Unitățile medico-sociale, cabinetele de medicina muncii, centrele de dializă private și furnizorii de servicii medicale spitalicești au următoarele obligații:
a) să respecte prevederile actelor normative referitor la eliberarea biletelor de internare pentru servicii medicale spitalicești în sistemul asigurărilor sociale de sănătate;
b) să respecte confidențialitatea tuturor datelor și informațiilor privitoare la asigurați, precum și demnitatea și intimitatea acestora;
c) să anunțe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare privind condițiile care au stat la baza încheierii convenției;
d) să pună la dispoziție organelor de control ale casei de asigurări de sănătate documentele medicale primare care au stat la baza eliberării biletelor de internare pentru servicii medicale spitalicești;
e) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a furnizorului;
f) să afișeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care a încheiat convenție, precum și datele de contact ale acesteia: adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web.
V. ÎNCETAREA ȘI REZILIEREA CONVENȚIEI
Prezenta convenție se reziliază de plin drept, printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, în termen de 5 zile calendaristice de la data aprobării acestei măsuri ca urmare a constatării următoarelor situații:
a) ridicarea de către organele în drept a autorizației sanitare de funcționare a furnizorului, expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
b) ridicarea de către organele în drept a autorizației de liberă practică/certificatului de membru al Colegiului Medicilor din România a/al medicului care eliberează bilete de trimitere pentru servicii medicale spitalicești; în situația în care convenția cu unitatea medico-socială/cabinetul de medicina muncii/ centrul de dializă privat/spitalul se încheie pentru mai mulți medici, ridicarea de către organele de drept a autorizației de liberă practică/certificatului de membru al Colegiului Medicilor din România a/al unui medic nu conduce la rezilierea convenției, ci doar la excluderea din convenție a medicului respectiv;
c) nerespectarea obligațiilor asumate prin prezenta convenție, constatată cu ocazia controlului efectuat de casa de asigurări de sănătate;
d) neanunțarea casei de asigurări de sănătate cu privire la orice modificare în legătură cu condițiile care au stat la baza încheierii convenției privind eliberarea biletelor de internare pentru servicii medicale spitalicești, în maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificării;
e) refuzul furnizorului de a pune la dispoziție organelor de control documentele medicale primare care au stat la baza eliberării biletelor de internare potrivit prezentei convenții, conform solicitării scrise a organelor de control în ceea ce privește documentele și termenele de punere la dispoziție a acestora;
Prezenta convenție încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situații:
a) de drept la data la care a intervenit una dintre următoarele situații;
a1) furnizorul se mută din raza administrativ-teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care a încheiat convenție;
a2) încetare prin desființare sau reprofilare, după caz;
a3) încetarea definitivă a activității casei de asigurări de sănătate;
a4) medicul renunță sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România/Colegiului Medicilor Dentiști din România.
b) din motive imputabile furnizorului, prin reziliere;
c) acordul de voință al părților;
d) denunțarea unilaterală a convenției de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se dorește încetarea convenției.
În condițiile apariției unor noi acte normative în materie, care intră în vigoare pe durata derulării prezentei convenții, clauzele contrare se vor modifica și se vor completa în mod corespunzător.
Prezenta convenție a fost încheiată astăzi ..........., în două exemplare a câte ........... pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte din convenție.
Casa de Asigurări de Sănătate Unitatea medico-socială/ Președinte - director general, Unitate sanitară cu paturi/ Cabinet de medicina muncii/ Centrul de dializă privat Reprezentant legal Vizat Juridic, contencios
Modelul de convenție se va adapta în funcție de obiectul convenției, respectiv eliberarea biletelor de internare de către medicii din unitățile medico-sociale sau de către medicii din cabinetele de medicina muncii sau de către medicii din centrele de dializă private sau de către medicii din dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală și staționar de zi psihiatrie, cabinete de medicină dentară care nu se află în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, care se află în structura centrele de dializă private a spitalului ca unități fără personalitate juridică.
Pentru medicii menționați în prezenta anexă se încheie convenție cu o singură casă de asigurări de sănătate, respectiv cu cea în a cărei rază administrativ-teritorială se află cabinetul/unitatea în care își desfășoară activitatea medicii respectivi.