Anexa 1

la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară nr. .......

Documentele pe baza cărora se încheie convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară depuse de furnizor la casa de asigurări de sănătate:

- cont nr. ...., deschis la Trezoreria Statului, sau cont nr. ......, deschis la Banca ........,

- cod numeric personal (copie BI/CI, după caz) al reprezentantului legal .....

- cod de înregistrare fiscală - cod unic de înregistrare ......,

- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor, valabilă la data încheierii contractului,

- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul care își desfășoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege și care este înregistrat în contract funcționează sub incidența acestuia, valabilă la data încheierii contractului;

- dovada de evaluare a unității sanitare nr. .....,

- dovada de evaluare a punctului secundar de lucru nr. ...,

- dovada plății la zi a contribuției la Fondul pentru asigurări sociale de sănătate și a contribuției pentru concedii și indemnizații, efectuată conform prevederilor legale în vigoare,

- cererea/solicitarea pentru intrare în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate nr. ..,

- certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România pentru fiecare medic,

- certificatul de membru al OAMGMAMR pentru personalul mediu sanitar valabil la data încheierii contractului,

- copie a documentului care atestă gradul profesional pentru medici,

- copie a actului doveditor prin care personalul medico-sanitar își exercită profesia la furnizor,

- copie a actului de identitate pentru medici și personalul mediu sanitar,

- programul de activitate al cabinetului și al punctului de lucru,

- programul de activitate al medicilor și al personalului medico-sanitar;

Documentele necesare încheierii convenției, depuse în copie, sunt certificate pentru conformitate prin sintagma "conform cu originalul" și prin semnătura reprezentantului legal, pe fiecare pagină.

ACT ADIȚIONAL

pentru serviciile medicale paraclinice - ecografii generale (abdomen și pelvis) efectuate de medicii de familie. Se întocmește după modelul contractului de furnizare de servicii medicale paraclinice adaptat.