Anexa 1

la contractul de furnizare de medicamente cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurări de sănătate nr. ..........

Documentele pe baza cărora se încheie contractul de medicamente cu și fără contribuție personală în tratamentul ambulatoriu, în cadrul sistemului de asigurări de sănătate, depuse de furnizor la casa de asigurări de sănătate:

- cererea/solicitarea pentru intrarea în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, nr. ........;

- certificat de înmatriculate la Registrul comerțului nr. ................ sau actul de înființare ..................;

- contul nr. ....................... deschis la Trezoreria Statului sau cont nr. ........................ deschis la Banca.....................;

- cod de înregistrare fiscală - cod unic de înregistrare nr. ............,

- dovada de evaluare a farmaciei nr. ................................................ valabilă la data încheierii contractului;

- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor nr. ......., valabilă la data încheierii contractului;

- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul farmaceutic (farmaciștii și asistenții de farmacie) care își desfășoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege și care urmează să fie înregistrat în contract și să funcționeze sub incidența acestuia, valabilă la data încheierii contractului nr. ........;

- dovada plății contribuției la Fondul pentru asigurări sociale de sănătate și a contribuției pentru concedii și indemnizații, efectuată conform prevederilor legale în vigoare ..............,

- program de lucru atât pentru farmacii cât și pentru oficinele locale de distribuție;

- lista personalului de specialitate care își desfășoară activitatea la furnizor și durata timpului de lucru a acestuia (număr ore/zi și număr ore/săptămână);

- Autorizația de funcționare nr...., eliberată de Ministerul Sănătății;

- Certificatul de membru al Colegiului Farmaciștilor din România;

- Certificatul de membru al Ordinului Asistenților din România;

- Certificatul RBPF - Reguli de bună practică farmaceutică - eliberat de Colegiul Farmaciștilor din România - filiala județeană.

Documentele necesare încheierii contractelor, depuse în copie, sunt certificate pentru conformitate prin sintagma "conform cu originalul" și prin semnătura reprezentantului legal, pe fiecare pagină.