Anexa 39 C

- MODEL -

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE ................................

Localitatea: .................................................

str. .......................... nr. .... tel./fax ............

NOTIFICARE

Către:

Furnizorul ................, cu sediul în ..............., str. ....................... nr. ...., bl. ...., sc. ....., et. ...., ap. ....., sector/județ ....................., înregistrat la Registrul unic al cabinetelor medicale/Registrul Comerțului sub nr. ........................, având cod de înregistrare fiscală cod unic de înregistrare .................., tel./fax ........., cont nr. ................ deschis la ...................... și sediul punctului secundar de lucru în ..................., str. ................. nr. ...., bl. ...., sc. ....., et. ...., ap. ....., sector/județ .................., tel./fax ...................., reprezentat prin ..................... în calitate de reprezentant legal.

Prin prezenta vă notificăm:

contractului/convenției de furnizare de servicii medicale/medicamente/dispozitive ......................... cu nr. ...../...... începând cu data de .................., având în vedere: ..................... (descrierea pe scurt a situației de fapt) și în temeiul dispozițiilor art. nr. ....... din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare, dispozițiilor art. nr. ........ din anexa nr. ...... la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ............ pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare.