Anexa 8 D

- model - Furnizor de investigații medicale paraclinice de radiologie-imagistică medicală ................................... Punct de lucru*1) ................................................... ────────── *1) În situația în care furnizorul are mai multe puncte de lucru pentru care solicită încheierea contractului cu casa de asigurări de sănătate, se întocmesc tabele distincte pentru personalul aferent. ────────── PERSONAL MEDICO-SANITAR MEDICI Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea: A - Data eliberării B - Data expirării C - Valabilă până la D - Valoare E - Nr. contract F - Tip contract G - Specialitatea/Competența H - Specialitatea/Competența*) ────────── *) Se completează în situația în care un medic are mai multe specialități paraclinice confirmate prin ordin al ministrului sănătății ────────── I - Grad profesional ┌────┬───────┬─────┬─────┬──────────┬──────────┬────────┬───────┬──────┬─┬─┬─┐ │Nr. │Nume și│ CNP │BI/CI│Certificat│Asigurare │Contract│ │ │ │ │ │ │crt.│prenume│ │ │ membru │ de │**) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ CMR/CMDR │răspundere│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ civilă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬────┼───┬───┬──┼───┬────┼───────┼──────┼─┼─┼─┤ │ │ │ │Serie│ A │ B │Nr.│ C │ D│ E │ F │Program│ Cod │G│H│I│ │ │ │ │ și │ │ │ │ │ │ │ │ de │parafă│ │ │ │ │ │ │ │ nr. │ │ │ │ │ │ │ │ lucru │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─────┼────┼───┼───┼──┼───┼────┼───────┼──────┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴─────┴─────┴─────┴────┴───┴───┴──┴───┴────┴───────┴──────┴─┴─┴─┘ Total medici = OPERATORI Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea: A - Tip de activitate**) B - Data eliberării C - Data expirării ┌────┬───────┬─────┬─────┬────────────┬─────────────────┬────────┬───────────┬─┐ │Nr. │Nume și│ CNP │BI/CI│ Certificat │ Contract**) │Program │Cod parafă │A│ │crt.│prenume│ │ │ membru │ │de lucru│(după caz) │ │ │ │ │ │ │asociație │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profesională│ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬──────┼────────┬────────┤ │ │ │ │ │ │ │Serie│ B │ C │ Nr. │ Tip │ │ │ │ │ │ │ │ și │ │ │contract│contract│ │ │ │ │ │ │ │ nr. │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─────┼──────┼────────┼────────┼────────┼───────────┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴─────┴─────┴─────┴──────┴────────┴────────┴────────┴───────────┴─┘ ────────── **) absolvent colegiu imagistică medicală, asistent medical imagistică medicală, bioinginer, fizician ────────── Total operatori = ASISTENȚI MEDICALI Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea: A - Data eliberării B - Data expirării C - Valabilă până la D - Nr. contract E - Tip contract ┌────┬───────┬─────┬─────┬──────────┬───────────────────┬────────┬─────────────┐ │Nr. │Nume și│ CNP │BI/CI│ALP/ │Asigurare │Contract│Program │Specialitatea│ │crt.│prenume│ │ │Certificat│de │**) │de lucru│/Competența │ │ │ │ │ │membru │răspundere│ │ │ │ │ │ │ │ │asociație │civilă │ │ │ │ │ │ │ │ │profesio- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nală │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─┬──┬───┬─┼──────────┼───┬────┤ │ │ │ │ │ │Serie│A│ B│Nr.│C│Valoare │ D │ E │ │ │ │ │ │ │și │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─┼──┼───┼─┼──────────┼───┼────┼────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴─────┴─────┴─┴──┴───┴─┴──────────┴───┴────┴────────┴─────────────┘ Total asistenți medicali = PERSONAL AUXILIAR - TEHNICIAN APARATURĂ MEDICALĂ ┌────┬───────┬────┬─────┬────────────────────┬─────────────────┬────────┬──────┐ │Nr. │Nume și│CNP │ BI/ │ ALP/Certificat │ Contract**) │Program │Cod │ │crt.│prenume│ │ CI │ membru asociație │ │de lucru│parafă│ │ │ │ │ │ profesională │ │ │(după │ │ │ │ │ │ │ │ │caz) │ │ │ │ ├─────┼──────────┬─────────┼────────┬────────┤ │ │ │ │ │ │Serie│Data │Data │Nr. │Tip │ │ │ │ │ │ │și │eliberării│expirării│contract│contract│ │ │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼────┼─────┼──────────┼─────────┼────────┼────────┼────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴────┴─────┴──────────┴─────────┴────────┴────────┴────────┴──────┘ ────────── **) Se va specifica forma legală în care se exercită profesia (contract de muncă, PFA etc.). ────────── Total personal auxiliar - tehnician aparatură medicală = Răspundem de corectitudinea și exactitatea datelor Reprezentant legal ................................ Nume și prenume, semnătura, ștampila .............. Data întocmirii ...................................