Pe această pagină
Casa de Asigurări de Sănătate ..........................
Decizia nr. ......... din data .........................
Președintele - Director General al Casei de Asigurări de Sănătate ..........
- prevederile Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare;
- prevederile H.G. nr. 1389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pe anii 2011 - 2012, cu modificările și completările ulterioare, precum și prevederile Ordinului ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ............ pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare;
Văzând cererea nr. ............. înregistrată la Casa de Asigurări de Sănătate .............. în data de ............... depusă de beneficiar, nume și prenume .................. sau de împuternicitul acestuia (Nume, prenume, CNP, adresă completă, telefon) ..................... beneficiar domiciliat în ...................... CNP ...................., actul ....................... nr. .............. prin care se atestă calitatea acestuia de asigurat, recomandarea pentru îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu eliberată de medicul de specialitate din ambulatoriu inclusiv medicul de familie/medicul de specialitate din spital, dr. ......................, din unitatea sanitară ......................, statusul de performanță ECOG al asiguratului ................, declarația pe proprie răspundere din care să rezulte că afecțiunea nu a apărut în urma unei boli profesionale, a unui accident de muncă sau sportiv;
În temeiul prevederilor Ordinului pentru numirea președintelui - director general al Casei de Asigurări de Sănătate nr. ....../data .......
Se aprobă episodul de îngrijiri la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu constând în următoarele servicii medicale de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu
..............................................................................
..............................................................................
pentru ......... zile, cu tariful pe o zi de îngrijire de.....lei, pentru ......zile cu tariful pe o zi de îngrijire de.....lei, în intervalul ...... (zi/luna/an - zi luna an) pentru numitul ...................... cu diagnosticul de .................
Tariful /tarifele pe o zi de îngrijire prevăzut/prevăzute la art. 1 este/sunt suportat/suportate de către Casa de Asigurări de Sănătate
Prezenta decizie are o valabilitate de 10 zile lucrătoare de la data emiterii de către casa de asigurări de sănătate, în vederea depunerii acesteia la furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.
Prezenta decizie s-a întocmit în două exemplare, dintre care un exemplar pentru asigurat iar un exemplar rămâne la casa de asigurări de sănătate.
Dată astăzi ............................ .
Președinte-Director General, Viza CFP Viza juridic-contencios
LISTA FURNIZORILOR DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU AFLAȚI ÎN RELAȚIE CONTRACTUALĂ CU CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .................
┌────────────────────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐ │ Furnizori de servicii de îngrijiri │ Adresă completă │ Adresă completă │ │ medicale la domiciliu/îngrijiri │ sediu social/ │ punct de lucru/ │ │ paliative la domiciliu │ Telefon/Fax/Pagină │ Telefon/Fax/Pagină │ │ │ web │ web │ ├────────────────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │ 1 │ │ │ ├────────────────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │ 2 │ │ │ ├────────────────────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┤ │ ... │ │ │ └────────────────────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┘