Anexa 1

la contractul de furnizare de servicii medicale de urgență și transport sanitar nr. ........

Documentele pe baza cărora se încheie contractul de furnizare de servicii medicale de urgență și transport sanitar, depuse de furnizor la casa de asigurări de sănătate

- Actul de înființare/organizare în concordanță cu tipurile de activități pe care le desfășoară nr. .........,

- Autorizația de funcționare .................,

- Dovada de evaluare nr. ..................... valabilă la data încheierii contractului,

- Cod de înregistrare fiscală - cod unic de înregistrare .................,

- Contul nr. ................ deschis la Trezoreria Statului sau contul nr. ..................... deschis la Banca .............................,

- Dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical nr. ......... pentru furnizor, valabilă la data încheierii contractului,

- Dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical nr. ......... pentru personalul medico-sanitar angajat, valabilă la data încheierii contractului,

- Dovada plății la zi a contribuției la Fondul de asigurări sociale de sănătate și a contribuției pentru concedii și indemnizații efectuată conform prevederilor legale în vigoare,

- Cerere/solicitare pentru intrare în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate nr. .....................,

- Structura organizatorică aprobată sau avizată, după caz, de Ministerul Sănătății, pe cele două compartimente: compartimentul de asistență medicală de urgență și transport medical asistat și compartimentul de consultații de urgență și transport neasistat,

- Lista personalului angajat:

Medici:

Cod numeric personal ..........................................

Specialitatea .................................................

Codul de parafă al medicului ..................................

Program de lucru ..............................................

Asistenți medicali

Cod numeric personal ..........................................

Program de lucru ..............................................

Alte categorii de personal:

Cod numeric personal ..........................................

Program de lucru ..............................................

- Lista cu tipurile de mijloace specifice de intervenție din dotare:

Ambulanțe tip C1:

Ambulanțe tip C2:

Ambulanțe tip B1:

Ambulanțe tip B2:

Ambulanțe tip A1:

Ambulanțe tip A2:

Autoturisme de transport pentru consultații de urgență la domiciliu:

Autovehicule destinate transportului sanitar neasistat:

- Documentele necesare pentru fundamentarea tarifului pe solicitare/numărul de kilometri echivalenți pentru mediul urban și numărul de kilometri efectiv realizați pentru mediul rural ................................................ (pentru furnizorii privați),

- Buletine de verificare periodică pentru dispozitivele medicale din dotarea ambulanțelor, emise conform prevederilor legale în vigoare.

Documentele necesare încheierii contractelor, depuse în copie, sunt certificate pentru conformitate prin sintagma "conform cu originalul" și prin semnătura reprezentantului legal, pe fiecare pagină.