Anexa 1

la contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală de specialitate de recuperare, medicină fizică și balneologie (pentru sanatorii și preventorii) nr. ...............

Documentele pe baza cărora se încheie contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală de specialitate de recuperare, medicină fizică și balneologie (pentru sanatorii și preventorii), depuse de furnizor la casa de asigurări de sănătate:

- cererea/solicitarea pentru intrarea în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate nr. .........,

- actul de înființare sau de organizare în concordanță cu tipurile de activități pe care le desfășoară, după caz, nr. .........,

- dovada de evaluare nr. ......../......., valabilă la data încheierii contractului

- cod de înregistrare fiscală - codul unic de înregistrare nr. ..........

- cont nr. ....................... deschis la Trezoreria statului, sau cont nr. ............... deschis la Banca ...................,

- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor valabilă la data încheierii contractului ..............................,

- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul medico-sanitar care își desfășoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege și care urmează să fie înregistrat în contract și să funcționeze sub incidența acestuia, valabilă la data încheierii contractului;

- dovada plății la zi a contribuției la Fondul pentru asigurări sociale de sănătate și a contribuției pentru concedii și indemnizații, efectuată conform prevederilor legale în vigoare nr. .........,

- structura organizatorică aprobată sau avizată, după caz, de Ministerul Sănătății, în vigoare la data încheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate,

- copie a ordinului ministrului sănătății privind clasificarea unității sanitare

- documentele necesare pentru fundamentarea tarifului pe zi de spitalizare, conform anexei nr. 16 A la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ............ pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare.

- indicatorii specifici stabiliți prin anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ............ pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu modificările și completările ulterioare.

- declarația pe propria răspundere a managerului unității sanitare cu paturi că folosește protocoalele terapeutice proprii, elaborate și validate conform prevederilor legale în vigoare;

Documentele necesare încheierii contractelor, depuse în copie, sunt certificate pentru conformitate prin sintagma "conform cu originalul" și prin semnătura reprezentantului legal, pe fiecare pagină.