Anexa 1

la contractul de furnizare de servicii de medicină dentară în asistența medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatea medicină dentară nr. ......

Documentele pe baza cărora se încheie contractul de furnizare de servicii de medicină dentară în asistența medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatea medicină dentară depuse de furnizor la casa de asigurări de sănătate

- cererea/solicitarea pentru intrarea în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, nr. ........,

- dovada de evaluare a furnizorului nr. ..........., valabilă la data încheierii contractului

- cod de înregistrare fiscală - cod unic de înregistrare ........, sau codul numeric personal (copie BI/CI, după caz) al reprezentantului legal .........,

- cont nr. ........., deschis la Trezoreria statului, sau cont nr. ..........., deschis la Banca ............

- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical, pentru furnizor valabilă la data încheierii contractului, ..........

- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul medico-sanitar care își desfășoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege și care este înregistrat în contract funcționează sub incidența acestuia, valabilă la data încheierii contractului;

- dovada plății la zi a contribuției la Fondul pentru asigurări sociale de sănătate și a contribuției pentru concedii și indemnizații, efectuată conform prevederilor legale în vigoare

- certificat de membru al Colegiului Medicilor Dentiști din România (pentru fiecare medic dentist) nr. ........,

- certificatul de membru al O.A.M.G.M.A.M.R. pentru personalul mediu sanitar valabil la data încheierii contractului,

- documentul care atestă gradul profesional pentru medicii dentiști nr. .........,

- copia actului doveditor prin care personalul medico-sanitar își exercită profesia la furnizor nr. ..........

- programul de activitate al cabinetului și punctului de lucru, după caz, precum și programul de activitate al medicilor și al personalului medico-sanitar care își desfășoară activitatea la furnizor

- copie a actului de identitate pentru medici și personalul mediu sanitar

Documentele necesare încheierii contractelor, depuse în copie, sunt certificate pentru conformitate prin sintagma "conform cu originalul" și prin semnătura reprezentantului legal, pe fiecare pagină

ACT ADIȚIONAL

pentru serviciile medicale paraclinice - pentru radiografia dentară retroalveolară și panoramică efectuate de medicii de medicină dentară

Se întocmește după modelul contractului de furnizare de servicii medicale paraclinice adaptat