Anexa 1

la contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală de specialitate de recuperare, medicină fizică și balneologie nr. ..........

Documentele pe baza cărora se încheie contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală de specialitate de recuperare, medicină fizică și balneologie, depuse de furnizor la casa de asigurări de sănătate

- cererea/solicitarea pentru intrarea în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate, nr. ........,

- dovada de evaluare a furnizorului nr. ........... valabilă la data încheierii contractului;

- cod de înregistrare fiscală - cod unic de înregistrare nr. .........., sau codul numeric personal (copie BI/CI, după caz) al reprezentantului legal .............;

- cont nr. ............. deschis la Trezoreria statului, sau cont nr. ............. deschis la Banca ...........;

- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor valabilă la data încheierii contractului, ...........;

- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul medico-sanitar care își desfășoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege și care este înregistrat în contract funcționează sub incidența acestuia, valabilă la data încheierii contractului;

- dovada plății la zi a contribuției la Fondul pentru asigurări sociale de sănătate și a contribuției pentru concedii și indemnizații, efectuată conform prevederilor legale în vigoare;

- programul de lucru al furnizorului;

- lista personalului medico-sanitar care își exercită profesia la furnizor și programul de lucru al acestuia;

- copia actului doveditor prin care personalul medico-sanitar își exercită profesia la furnizor nr. ..........,

- certificat de membru al Colegiului Medicilor din România (pentru fiecare medic) nr. .........;

- documentul care atestă gradul profesional pentru medicii nr. ..........;

- certificatul de membru al O.A.M.G.M.A.M.R. pentru personalul mediu sanitar valabil la data încheierii contractului,

- copie a actului de identitate pentru medici și personalul mediu sanitar,

- lista cu tipul și numărul de aparate aflate în dotare;

- declarație pe propria răspundere cu privire la contractele încheiate cu alte case de asigurări de sănătate (modelul din anexa nr. 8 C la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. .............. pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010).

- notă de fundamentare privind:

Documentele necesare încheierii contractelor, depuse în copie, sunt certificate pentru conformitate prin sintagma "conform cu originalul" și prin semnătura reprezentantului legal, pe fiecare pagină.