Anexa 8 E

- model - Furnizori de servicii medicale paraclinice - laborator de analize medicale: ...................................... Punct de lucru*1) ................................................... FORMULAR PRIVIND PERSONALUL MEDICO-SANITAR MEDICI Total medici = Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea: A - Data eliberării B - Data expirării C - Nr. contract D - Tip contract E - Program de lucru F - Cod parafă G - Specialitatea/Competența H - Specialitatea/Competența*) I - Grad profesional ┌────┬───────┬─────┬─────┬─────────────────┬────────────┬────────┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Nr. │Nume și│ CNP │ BI/ │Certificat membru│Asigurare de│Contract│ │ │ │ │ │ │crt.│prenume│ │ CI │CMR/CMDR │răspundere │**) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │civilă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬───┬───┬───┼───┬────────┼────┬───┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │Serie│Serie│NR.│ A │ B │Nr.│Valabilă│ C │ D │E│F│G│H│I│ │ │ │ │și │ │ │ │ │ │până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─────┼───┼───┼───┼───┼────────┼────┼───┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴─────┴─────┴─────┴───┴───┴───┴───┴────────┴────┴───┴─┴─┴─┴─┴─┘ ASISTENȚI MEDICALI DE LABORATOR Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea: A - Data eliberării B - Data expirării ┌────┬───────┬─────┬─────┬──────────────┬────────────┬─────────────────┬───────┐ │Nr. │Nume și│ CNP │ BI/ │ALP/Certificat│Asigurare de│ Contract**) │ │ │crt.│prenume│ │ CI │membru │răspundere │ │ │ │ │ │ │ │asociație │civilă │ │ │ │ │ │ │ │profesională │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬───┬──┬─┼───┬────────┼────────┬────────┼───────┤ │ │ │ │Serie│Serie│NR.│ A│B│Nr.│Valabilă│Nr. │Tip │Program│ │ │ │ │și │ │ │ │ │ │până la │contract│contract│de │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │lucru │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─────┼───┼──┼─┼───┼────────┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴─────┴─────┴─────┴───┴──┴─┴───┴────────┴────────┴────────┴───────┴ Total asistenți medicali de laborator = CHIMIȘTI Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea: A - Data eliberării B - Data expirării C - Grad profesional ┌────┬───────┬─────┬─────┬────────────────┬─────────────────┬──────────────┬─┐ │Nr. │Nume și│ CNP │ BI/ │ALP/Certificat │ Contract**) │ │ │ │crt.│prenume│ │ CI │membru asociație│ │ │ │ │ │ │ │ │profesională │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬───┬───┬──┼────────┬────────┼───────┬──────┼─┤ │ │ │ │Serie│Serie│NR.│ A │ B│Nr. │Tip │Program│Cod │C│ │ │ │ │și │ │ │ │ │contract│contract│de │parafă│ │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │lucru │(după │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │caz) │ │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─────┼───┼───┼──┼────────┼────────┼───────┼──────┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─────┼───┼───┼──┼────────┼────────┼───────┼──────┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴─────┴─────┴─────┴───┴───┴──┴────────┴────────┴───────┴──────┴─┘ Total chimiști = BIOLOGI Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea: A - Program de lucru B - Cod parafă (după caz) C - Grad profesional D - Data eliberării E - Data expirării ┌────┬───────┬─────┬─────┬──────────────┬────────────┬─────────────────┬─┬─┬─┐ │Nr. │Nume și│ CNP │ BI/ │ALP/Certificat│Asigurare de│Contract**) │A│B│C│ │crt.│prenume│ │ CI │membru │răspundere │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asociație │civilă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profesională │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬───┬─┬──┼───┬────────┼────────┬────────┤ │ │ │ │ │ │ │Serie│Serie│NR.│D│E │Nr.│Valabilă│Nr. │Tip │ │ │ │ │ │ │ │și │ │ │ │ │ │până la │contract│contract│ │ │ │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─────┼───┼─┼──┼───┼────────┼────────┼────────┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─────┼───┼─┼──┼───┼────────┼────────┼────────┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴─────┴─────┴─────┴───┴─┴──┴───┴────────┴────────┴────────┴─┴─┴─┘ Total biologi = BIOCHIMIȘTI Total biochimiști = Semnificația coloanelor din tabelul de mai jos este următoarea: A - Program de lucru B - Cod parafă (după caz) C - Grad profesional D - Data eliberării E - Data expirării ┌────┬───────┬─────┬─────┬──────────────┬────────────┬─────────────────┬─┬─┬─┐ │Nr. │Nume și│ CNP │ BI/ │ALP/Certificat│Asigurare de│Contract**) │A│B│C│ │crt.│prenume│ │ CI │membru │răspundere │ │ │ │ │ │ │ │ │ │asociație │civilă │ │ │ │ │ │ │ │ │ │profesională │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼─────┬───┬─┬──┼───┬────────┼────────┬────────┼─┼─┼─┤ │ │ │ │Serie│Serie│NR.│D│E │Nr.│Valabilă│Nr. │Tip │ │ │ │ │ │ │ │și │ │ │ │ │ │până la │contract│contract│ │ │ │ │ │ │ │nr. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─────┼───┼─┼──┼───┼────────┼────────┼────────┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼─────┼─────┼─────┼───┼─┼──┼───┼────────┼────────┼────────┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴─────┴─────┴─────┴───┴─┴──┴───┴────────┴────────┴────────┴─┴─┴─┘ ────────── *1) În situația în care furnizorul are mai multe puncte de lucru pentru care solicită încheierea contractului cu casa de asigurări de sănătate, se întocmesc tabele distinct pentru personalul aferent. *) Se completează în situația în care un medic are mai multe specialități paraclinice confirmate prin ordin al ministrului sănătății **) Se va specifica forma legală în care se exercită profesia (contract de muncă, PFA etc.). ────────── NOTĂ: Se va completa în mod corespunzător un formular și pentru farmacist Răspundem de corectitudinea și exactitatea datelor Reprezentant legal: ................................. Nume și prenume, semnătura, ștampila: ............... Data întocmirii: ....................................