Anexa 1

la contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitățile clinice nr. .........

Documentele pe baza cărora se încheie contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitățile clinice depuse de furnizor la casa de asigurări de sănătate:

- cerere/solicitare pentru intrare în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate nr. .............,

- cont nr. ................ deschis la Trezoreria statului sau cont nr. ............... deschis la Banca ..............,

- codul de înregistrare fiscală - cod unic de înregistrare .......... cod numeric personal (copie BI/CI, după caz) al reprezentantului legal ................,

- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor, valabilă la data încheierii contractului ...............

- dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul medico-sanitar care își desfășoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege și care este înregistrat în contract și funcționează sub incidența acestuia, valabilă la data încheierii contractului;

- dovada de evaluare a furnizorului nr. ................, valabilă la data încheierii contractului;

- dovada plății la zi a contribuției la Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate și a contribuției pentru concedii și indemnizații, efectuată conform prevederilor legale în vigoare,

- act/acte doveditor/doveditoare privind relația contractuală dintre furnizorul de servicii medicale clinice și furnizorul de servicii conexe actului medical nr. .........., cod numeric personal (copie BI/CI, după caz) avizul de liberă practică ................, atestat de liberă practică eliberat de Colegiul Psihologilor din România nr. ...., tipul serviciilor furnizate .......... și programul de activitate .............. pentru persoanele care prestează servicii conexe actului medical,

- certificatul de membru al Colegiului Medicilor din România pentru fiecare medic,

- certificatul de membru al OAMGMAMR pentru personalul mediu sanitar, valabil la data încheierii contractului,

- copie a documentului care atestă gradul profesional pentru medici,

- copie a actului doveditor prin care personalul medico-sanitar își exercită profesia la furnizor,

- copie a actului de identitate pentru medici și personalul mediu sanitar,

- programul de activitate al cabinetului și punctului de lucru, programul de activitate al medicilor și al personalului medico-sanitar care își desfășoară activitatea la furnizor,

- lista privind evidența bolnavilor cu afecțiunile cronice prevăzute în Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. .......... pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2012 a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010.

Documentele necesare încheierii contractelor, depuse în copie, sunt certificate pentru conformitate prin sintagma "conform cu originalul" și prin semnătura reprezentantului legal, pe fiecare pagină.

ACT ADIȚIONAL

pentru serviciile medicale paraclinice-ecografii, respectiv monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței efectuate de medicii de specialitate din specialitățile clinice, respectiv de medicii de specialitate din specialitatea cardiologie și medicină internă

Se întocmește după modelul contractului de furnizare de servicii paraclinice adaptat.