Anexa 4

- model -

Vizat

Casa de Asigurări de Sănătate .....................

CONVENȚIE DE ÎNLOCUIRE*)

(anexă la Contractul de furnizare de

servicii medicale din asistența medicală primară nr.

................) între reprezentantul legal

al cabinetului medical și medicul înlocuitor

I. Părțile convenției de înlocuire:

Dr. ..../(numele și prenumele)/............., reprezentant legal al cabinetului medical ........................, cu sediul în municipiul/orașul ............., str. ............... nr. ...., bl. ...., sc. ...., et. ...., ap. ...., județ/sector .........., telefon: fix, mobil, .............. adresa de e-mail ............. fax ................., cu contract de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară nr. ......, încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ...................., cont nr. ................ deschis la Trezoreria Statului sau cont nr. ......................... deschis la Banca ......................., cod de identificare fiscală - cod unic de înregistrare ......... sau codul numeric personal al reprezentantului legal ........................

Medicul înlocuit ..../(numele și prenumele)/................

și

Medic înlocuitor ...../(numele și prenumele)/.............,

Codul de parafă ...........................

Codul numeric personal ....................

cu Licența de înlocuire temporară ca medic de familie nr. ...........

II. Obiectul convenției:

1. Preluarea activității medicale a medicului de familie .........., cu contractul nr. ........, pentru o perioadă de absență de ........., de către medicul de familie ........................ .

2. Prezenta convenție se depune la casa de asigurări de sănătate odată cu înregistrarea primei perioade de absență în cadrul derulării contractului și se actualizează, după caz.

III. Motivele absenței

1. incapacitate temporară de muncă în limita a două luni/an ..............

2. vacanță pentru o perioadă de maximum 30 de zile lucrătoare/an calendaristic .........

3. studii medicale de specialitate pentru o perioadă de maximum două luni/an .........

4. perioada cât ocupă funcții de demnitate publică, alese sau numite, în limita a două luni/an ...........

IV. Locul de desfășurare a activității

Serviciile medicale se acordă în cabinetul medical (al medicului înlocuit) ..............

V. Obligațiile medicului înlocuitor

Obligațiile medicului înlocuitor sunt cele prevăzute în contractul încheiat între medicul de familie înlocuit și casa de asigurări de sănătate.

În desfășurarea activității, medicul înlocuitor utilizează parafa proprie, registrul de consultații al cabinetului în care își desfășoară activitatea, formularele cu regim special ale medicului înlocuit, numărul de contract și ștampila cabinetului medical al medicului înlocuit.

VI. Modalitatea de plată a medicului de familie înlocuitor

1. Venitul "per capita" și pe serviciu medical pentru perioada de absență se virează de Casa de Asigurări de Sănătate ................. în contul titularului contractului nr. ........., acesta obligându-se să achite medicului înlocuitor ................ lei/lună.

2. Termenul de plată .........................

3. Documentul de plată .......................

VII. Prezenta convenție de înlocuire a fost încheiată astăzi, ............, în 3 exemplare, dintre care un exemplar devine act adițional la contractul nr. ................ al medicului înlocuit și câte un exemplar revine părților semnatare.