Anexa 1

la contractul de furnizare de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale în ambulatoriu nr. ..............

Documentele pe baza cărora se încheie contractul de furnizare de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficiențe organice sau funcționale în ambulatoriu, depuse de furnizor la casa de asigurări de sănătate:

- Certificatul de înregistrare cu cod unic de înregistrare sau, după caz, actul de înființare nr. ............. conform prevederilor legale în vigoare.

- Codul unic de înregistrare nr. ...........,

- Certificat de înscriere de mențiuni, cu evidențierea reprezentantului legal și a codurilor CAEN pentru toate categoriile de activități pentru care se solicită intrarea în contract cu casa de asigurări de sănătate

- Contul nr. ........................, deschis la Trezoreria Statului, sau contul nr. ...................., deschis la Banca .....................,

- Dovada de evaluare pentru sediul social nr. ...../data ......... valabilă la data încheierii contractului;

- Dovada de evaluare pentru fiecare punct de lucru nr. .........../data .............., valabilă la data încheierii contractului;

- Certificatul/certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale emis/emise de Ministerul Sănătății și/sau declarația/declarațiile de conformitate CE emisă/emise de producător (traduse de un traducător autorizat), după caz .........................,

- Avizul de funcționare emis, după caz, de Ministerul Sănătății,

- Dovada de răspundere civilă în domeniul medical nr. ................., pentru furnizor, valabilă la data încheierii contractului;

- Dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul medico-sanitar care își desfășoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege și care urmează să fie înregistrat în contract și să funcționeze sub incidența acestuia, valabilă la data încheierii contractului;

- Lista prețurilor de vânzare cu amănuntul și/sau a sumelor de închiriere pentru dispozitivele prevăzute în contractul de furnizare de dispozitive medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate;

- Dovada plății contribuției la Fondul pentru asigurări sociale de sănătate și a contribuției pentru concedii și indemnizații, efectuată conform prevederilor legale în vigoare;

- Programul de lucru:

- sediul social (după caz) ..........

- punctul de lucru ..................

- Cerere/solicitare pentru intrare în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate nr. ..........;

- Copie după actul constitutiv;

- Împuternicire legalizată nr. ........... pentru persoana desemnată ca împuternicit legal în relația cu casa de asigurări de sănătate, după caz

- Copie buletin/carte de identitate a reprezentantului legal/împuternicitului furnizorului și datele de contact ale acestuia.

Documentele necesare încheierii contractelor, depuse în copie, sunt certificate pentru conformitate prin sintagma "conform cu originalul" și prin semnătura reprezentantului legal, pe fiecare pagină.