Anexa 38

Motivele prezentării ..................................................... ..................................................... Diagnosticul: ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... Anamneza: ............................................... - factori de risc ............................................... ............................................... Examen clinic: - general ............................................... ............................................... - local ............................................... ............................................... Examene de laborator: - cu valori normale ............................................... ............................................... - cu valori patologice ............................................... ............................................... Examene paraclinice: EKG ............................................... ECO ............................................... Rx ............................................... Altele ............................................... ............................................... Tratament efectuat: ............................................... ............................................... ............................................... Alte informații referitoare la starea de sănătate a asiguratului: ............................................... ............................................... ............................................... Tratament recomandat (în situația în care la externarea din spital se eliberează prescripție medicală se va înscrie seria și numărul acesteia): ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. .............................................................. (cu viza Unității județene de implementare a programului, pentru diabet) ┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐ │ Unitate județeană de diabet zaharat: │ │ ├──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤ │ Nr. înregistrare a asiguratului: │ │ └──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘ Data .......................... Semnătura și parafa medicului ............................. Calea de transmitere: - prin asigurat - prin poștă ..................