Anexa 1-a

---------

Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI

MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Grupa de vârstă ..............*)

--------

Notă:

1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie și în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniți și numai în format electronic pentru medicii care au fost în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:

- ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcție de mișcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c);

și/sau

- în funcție de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;

2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

3. Formularul I din Anexa 1-a se întocmește în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis).

Formularul I din Anexa 1-a va fi raportat pe suport de hârtie și în format electronic la data încheierii actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie."

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

..................................

Confirmat de casa de asigurări

de sănătate

..............................

Data: ........................