Casa de asigurări de sănătate.................
Furnizorul de servicii medicale
..............................................
Localitatea..................................
Județul .....................................
1.1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL
LUNA................
┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐ │ Denumire serviciu medical │Nr. servicii medicale│ Tarif │ Total │ Total │ │conform Cap. I lit. B pct. 2 ├──────────┬──────────┤negociat *)/│ sumă │ suma │ │din Anexa nr. 16 la Ordinul │Contractat│ Realizat │ serviciu │contractată│ realizata │ │nr. 864/538/2011, cu modif. │ │ │ │ *) │ **) │ │și completările ulterioare │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C1xC3 │ C5=C2xC3 │ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘
------------
* În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare
Notă **) se decontează în limita sumei contractate
1.2. DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI IN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL
LUNA ................
┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐ │ Denumire serviciu medical │ Nr./dată Fișă │ │ Total servicii │ │conform Cap. I lit. B pct. 2 │de specializare│ CNP asigurat │ medicale │ │ din Anexa nr. 16 la Ordinul │ de zi sau │ beneficiar │ spitalicesti │ │nr. 864/538/2011, cu modif. │ Registru de │ │ │ │și completările ulterioare │ consultație │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ └─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘
Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
...............................................
Note:
1. Desfășurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi .
2. Desfășurătoarele din Anexa 2-f se completează de către unitățile sanitare autorizate de Ministerul Sănătății și care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi.
Casa de asigurări de sănătate........................
Furnizorul de servicii medicale
.....................................................
Localitatea..........................................
Județul .............................................
2.1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/CAZ REZOLVAT
LUNA................
┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────┬───────────┬───────────┐ │ Denumire serviciu medical │Nr. servicii medicale│ Tarif *)/│ Total │ Total │ │ efectuat în regim de │ -cazuri │ caz │ sumă │ sumă │ │ spitalizare de zi - caz ├──────────┬──────────┤ rezolvat │contractată│ realizată │ │ │Contractat│ Realizat │ │ *) │ **) │ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4=C1xC3 │ C5=C2xC3 │ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ ├─────────────────────────────┼──────────┼──────────┼────────────┼───────────┼───────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └─────────────────────────────┴──────────┴──────────┴────────────┴───────────┴───────────┘
---------
* Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitalicești se stabilește conform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare
Notă **) se decontează în limita sumei contractate
2.2. DESFĂȘURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI IN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS
LUNA ................
┌─────────────────────────────┬───────────────┬───────────────┬────────────────┐ │ Denumire serviciu medical │ Nr./dată Fișă │ │ Total servicii │ │ efectuat în regim de │de specializare│ CNP asigurat │ medicale │ │ specializare de zi -caz │ de zi sau │ beneficiar │ spitalicesti │ │ │ Registru de │ │ │ │ │ consultatie │ │ │ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ └─────────────────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────────┘
Total col.C3 = total col. C2 din tabel 2.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..........................................................
Note:
1. Desfășurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi.
2. Desfășurătoarele din Anexa 2-f se completează de către unitățile sanitare autorizate de Ministerul Sănătății și care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi.
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.