Caută.ro
RO | EN

Anexa 1-c

Casa de asigurări de sănătate ................................... Furnizorul de servicii medicale.......... Reprezentantul legal al furnizorului Localitate......................... .................................... Județ.............................. Medic de familie.................... (nume prenume) CNP medic de familie................ I. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA............. ANUL............... A. Intrări/Ieșiri în/din listăNr. crt. Numele și prenumele asiguratului Cod numeric personal Adresa asigura- tului Vârsta împlinită *) Codul categoriei din care face parte asiguratul **) Data înscri- erii pe listă Data ieșirii de pe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparțină- torului legal sau a reprezentan- tului legal al instituției tutelare 1 2 ... Numar asigurați: Grupa de vârstă Rămași în Rămași în evidență la Intrări Ieșiri evidență la sfârșitul sfârșitul lunii lunii precedente în curs 1. 2. 3. 4. 5. 0-3 ani- total din care: copii încredințați sau dați în plasament 4- 59 ani- total din care: copii încredințați sau dați în plasament pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare și care au fost pensionați din motive de boală) persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență 60 ani și peste - total din care: persoane instituționalizate în centre de îngrijire și asistență TOTAL Nr. crt. Numele și prenumele persoanei beneficiare a pachetu- lui minimal de servicii medicale Cod numeric personal Adresa Vârsta împlinită *) Data înscri- erii pe listă Data ieșirii de pe listă Semnătura persoanei sau după caz a aparțină- torului legal 1 2 ... Rămași în evidență la sfârșitul lunii precedente Intrări Ieșiri Rămași în evidență la sfârșitul lunii în curs

B. Recapitulația asiguraților înscriși pe lista medicului de familie

La grupa de vârstă 4-59: totalul > nr. copiilor încredințați sau dați în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire și asistență

II. DESFĂȘURĂTORUL CUPRINZÂND MIȘCAREA LUNARĂ A

PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE,

ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

ÎN LUNA.................... ANUL..........

A. Intrări/Ieșiri în/din listă

B. Recapitulația persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

...................................

Notă:

Mișcarea asiguraților pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniți se încadrează în grupa 4- 59 ani)

Notă *) Pentru asigurații sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.

Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.

2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

3. Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c se întocmește în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis).

Formularul de la pct. I, lit. A din Anexa 1-c va fi raportat lunar pe suport de hârtie și în format electronic, pe durata de derulare a actului adițional la convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen și pelvis)."

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.