Caută.ro
RO | EN

Anexa 4-d

Luna/Trim ........................ ANUL ..................... Nr. crt.Autoturism transport/mijloc de intervenție transport pe apă pentru consultatii de urgență la domiciliuTip serviciu medical de urgență conform Cap. I, pct. C din Anexa 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioareNr. solicităriTarif pe solicitare minim negociat*)Total sumaSuma decontată**) ContractatRealizatContractatăRealizată C0C1C2C3C4C5C6=C3 x C5C7=C4 x C5C8 = (C6 sau C7) Subtotal 1 - solicitări pentru consultațiile de urgență la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenta X Subtotal 2 - solicitări pentru consultațiile acordate de medicii din unitățile medicale specializate X TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2) X

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale........

............................. Localitatea............................

Județul................................

1.1. DESFĂȘURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE

----------

Notă *) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 1 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare și în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Notă **) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condițiile art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare;

1.2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta efectuate de către unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private

Luna/Trim ............ANUL.........

┌─────┬───────────────────────┬───────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │ Tip serviciu medical │ CNP*) │ │crt. │ de urgență conform ├────────────┬────────────┬─────────────────────┤ │ │ Cap. I, pct. C din │beneficiare │beneficiare │ beneficiare │ │ │ Anexa 21 la Ordinul │a pachetului│a pachetului│ a pachetului │ │ │ nr. 864/538/2011, │de servicii │minimal de │de servicii medicale │ │ │ cu modificările și │ medicale │ servicii │pentru pers. care se │ │ │completările ulterioare│ de baza │ medicale │ asigura facultativ │ ├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤ ├─────┼───────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────────────────┤ │TOTAL│ X │ │ │ │ └─────┴───────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────────────────┘

-----------

Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000

(Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentant legal

Notă:

1. Desfășurătoarele din Anexa 4-d se întocmesc de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar

2. Desfășurătorul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.