Caută.ro
RO | EN

Anexa 4-b

Luna/Trim ............................ Tip autovehiculTotal Km echivalenți în mediul urbanTotal Km realizati pentru mediul ruralTarif pe km mim negociat *)Total sumăSuma decontată**) ContractațiEchivalenti parcurșiContractațiEfectiv realizatiContractatăRealizată**) C1C2C3C4C5C6C7 =C6x(C2+C4)C8=C6x(C3+ C5)C9 = C7 sau C8 Subtotal 1 - km aferenți serviciilor de transport sanitar x Subtotal 2 - km aferenți consultațiilor de urgență la domiciliu x TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2) x

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale........

............................. Localitatea............................

Județul................................

DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ȘI EVALUATE PRIVATE

-----------

Notă *) Se stabileste în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) pct. 2 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare și în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (2) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Notă **) Casele de asigurări de sănătate deconteaza suma realizata în condițiile art. 5 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentant legal

..........................

Notă:

Desfășurătorul din Anexa 4-b se întocmește de unitățile medicale specializate autorizate și evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.