Caută.ro
RO | EN

Anexa 4-a

Nr. Tipuri Tip serviciu medical de urgențăNumăr Număr km Nr. crt. mijloace și transport sanitar conform solici-realizati mile specifice de Cap. I din Anexa 21 la Ordinul tări marine interventie*)nr. 864/538/2011, cu modifică- urbanrural rile și completările ulterioare C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 1. Urgențe medico-chirurgicale majore (cod roșu) Subtotal 1 2. Urgențe medico-chirurgicale de gradul 1 (cod galben) Subtotal 2 3. Urgențe medico-chirurgicale (cod verde) pentru care se pot acorda consultații de urgență la domiciliu Subtotal 3 4. Servicii de transport Subtotal 4 TOTAL

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale .......

............................. Localitatea............................

Județul................................

1.1. DESFĂȘURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENȚĂ ȘI TRANSPORT SANITAR EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂȚI MEDICALE SPECIALIZATE PUBLICE

Luna........... ANUL ........

------------

Notă *) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 7 din Anexa 22 la Ord. nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;

Timpul mediu de răspuns al primei ambulanțe publice pentru urgențele cod roșu-cod galben =

Timpul mediu de răspuns la solicitările cod verde =

1.2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta efectuate de către unitățile medicale specializate publice

Luna/Trim .......... ANUL .......

┌────┬───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐ │Nr. │Tipul de solicitare│ CNP*) │ │crt.│ conform Cap. I, ├────────────┬────────────┬──────────────────┤ │ │pct. A, B și C din │beneficiare │beneficiare │ beneficiare │ │ │Anexa 21 la Ordinul│a pachetului│a pachetului│ a pachetului │ │ │nr. 864/538/2011, │de servicii │ minimal │ de servicii │ │ │cu modificările și │ medicale │de servicii │ medicale pentru │ │ │ completările │ de baza │ medicale │ pers. care se │ │ │ ulterioare │ │ │asigura facultativ│ ├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ ├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤ ├────┼───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤ ├────┴───────────────────┼────────────┼────────────┼──────────────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ └────────────────────────┴────────────┴────────────┴──────────────────┘

----------

Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000

(Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5) din tab. 1.2 = (subtotal 1 col. C3 + subtotal 2 col. C3 + subtotal 3 col. C3) din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentant legal

Notă:

Desfășurătorul se întocmește de unitățile medicale specializate publice, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta și transport sanitar

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.