Caută.ro
RO | EN

Anexa 5-b

LUNA ............................ ANUL .......................... Nr. crt.Codul numeric personal al asiguratuluiMedicul de specialitate care a făcut recomandareaCod parafa medicData emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliuData inceperii episodului de ingrijirii medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliuData sfarsitului episodului de ingrijirii medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliuNr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu/îngrijirile paliative la domiciliu*)Tarif**)/zi de îngrijire (lei)Sumă decontată de CAS***) (lei) C1C2C3C4C5C6C7C8C9C10=C8xC9 1 Subtotal CNP 1 x 2 Subtotal CNP 2 x TOTAL GENERAL (Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+......) x

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale ............................. la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.......... Localitatea............................................ Județul................................................ DESFĂȘURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJI PALIATIVE LA DOMICILIU

----------

Notă *) Subtotal CNP 1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP 1, col. C5 din Anexa 5-a

Subtotal CNP 2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP 2, col. C5 din Anexa 5-a

TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a

Notă **) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt prevăzut/prevăzute în decizia pentru aprobarea acordării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu emisă de casele de asigurări de sănătate și stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) și art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) și alin. (6) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;

Notă ***) Conform art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) și alin. (6) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al funrizorului

......................

Note:

1. Desfășurătorul din Anexa 5-b se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul r ămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu;

2. Desfășurătorul din Anexa 5-b se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.