Caută.ro
RO | EN

Anexa 5-a

LUNA .................... ANUL ..................... Nr. crt.CNP asiguratDenumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu *)Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu, pe ziTotal servicii realizateTotal număr zile de îngrijire**) 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 C0C1C2C3C4C5 1 serviciu x servciiu SUBTOTAL CNP 1 2 x SUBTOTAL CNP 2 TOTAL GENERAL (Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+......)

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale ............................. la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu ......... Localitatea ........................................... Județul ............................................... DESFĂȘURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

----------

Notă *) conform Anexei nr. 24 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Notă **) conform art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

....................

Note:

1. Desfășurătorul din Anexa 5-a se întocmește în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.

2. Desfășurătorul din Anexa 5-a se întocmește distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.