Nr. crt. Cod numeric personal/ Cod de identi- ficare Vârsta*) Codul categoriei din care face parte asiguratul**) Data intrării în evidența medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu Data ieșirii din evidența medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu 1. Afecțiunile oncologice 1. 2 ... 2. Diabetul zaharat 1. 2 ... 3. Starea posttransplant 1. 2 ... 4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică, sindrom Prader- Willi) 1. 2 ... 5. Insuficiența renală cronică-dializă 1. 2 ... Nr. crt. Cod numeric personal/ Cod de identi- ficare Vârsta*) Codul categoriei din care face parte asiguratul**) Data intrării în evidența medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu Data ieșirii din evidența medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu 1. Proceduri interventionale percutane numai după implantarea unei proteze endovasculare (stent) (G3) 1. 2 ... 2. Hepatita cronică de etiologie virala B, C și D (G4) 1. 2 ... 3. Ciroza hepatică (G7) 1. 2 ... 4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cronice și tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10) 1. 2 ... 5. Epilepsie (G11) 1. 2 ... 6. Boala Parkinson (G12) 1. 2 ... 7. Scleroza multiplă (G14) 1. 2 ... 8. Demențe degenerative, vasculare, mixte (G16) 1. 2 ... 9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară și tumori neuroendocrine) (G22) 1. 2 ... 10. Boala Gaucher (G29) 1. 2 ... 11. Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a) 1. 2 ... 12. Poliartrita reumatoidă (G31b) 1. 2 ... 13. Artropatia psoriazică (G31c) 1. 2 ... 14. Spondilita ankilozantă (G31d) 1. 2 ... 15. Artrita juvenilă (G31e) 1. 2 ... 16. Psoriazisul cronic sever (G31f) 1. 2 ... Nr. crt. Cod numeric personal/ Cod de identi- ficare Vârsta*) Codul categoriei din care face parte asiguratul**) Data intrării în evidența medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu Data ieșirii din evidența medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu 1. Boală cronică de rinichi- fază de predializă (G25) 1. 2 ...
Casa de asigurări de sănătate
..........................
Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
.............................. .............................
Localitate.................... Medic de familie/Medic de specialitate
Județ......................... din ambulatoriu
......................
(nume prenume)
CNP medic de familie/medic
de specialitate din ambulatoriu
.......................
MIȘCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECȚIUNI CRONICE PENTRU CARE
SE ORGANIZEAZĂ EVIDENȚĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/
MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU
ÎN LUNA .......... ANUL .........
I. Intrări/Ieșiri în/din evidență
A. Afecțiuni incluse în Programele Naționale de Sănătate:
B. Afecțiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă
prin comisie CAS/CNAS
C. Alte afecțiuni cronice
----------
Notă *) Se va menționa vărsta împlinită a persoanei cu afecțiune cronică. Pentru asigurații 0-1 an se va completa vârsta în luni.
Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
II. Recapitulația persoanelor cu afecțiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │ Lista afecțiunilor cronice │ Număr persoane cu afecțiuni cronice: │ │ pentru care se organizează ├────────────┬───────┬──────┬────────────┤ │ evidență distinctă la nivelul │ Rămași │Intrări│Ieșiri│ Rămași │ │ medicului de familie, │în evidență │ │ │în evidență │ │ medicului de specialitate │la sfârșitul│ │ │la sfârșitul│ │ din ambulatoriu*) │ lunii │ │ │ lunii │ │ │precedente │ │ │ în curs │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │A. Afecțiuni incluse în │ │ │ │ │ │Programele Naționale de Sănătate: │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │1. Afecțiunile oncologice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │2. Diabetul zaharat │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │3. Starea posttransplant │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │4. Bolile rare (mucoviscidoza, │ │ │ │ │ │epidermoliza buloasă, scleroza │ │ │ │ │ │laterală amiotrofică, sindrom │ │ │ │ │ │Prader-Willi) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │5.Insuficiența renală cronică-dializă│ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │B. Afecțiuni pentru care unele │ │ │ │ │ │medicamente specifice se aprobă prin │ │ │ │ │ │comisie CAS/CNAS │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │1.Proceduri interventionale percutane│ │ │ │ │ │numai după implantarea unei proteze │ │ │ │ │ │endovasculare (stent) (G3) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │2. Hepatita cronică de etiologie │ │ │ │ │ │virala B, C și D (G4) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │3. Ciroza hepatică (G7) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │4. Leucemii, limfoame, aplazie │ │ │ │ │ │medulară, gamapatii monoclonale │ │ │ │ │ │maligne, mieloproliferări cornice și │ │ │ │ │ │tumori maligne, sindroame │ │ │ │ │ │mielodisplazice (G 10) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │5. Epilepsie (G11) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │6. Boala Parkinson (G12) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │7. Scleroza multiplă (G14) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │8. Demențe degenerative, vasculare, │ │ │ │ │ │mixte (G16) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │9. Boli endocrine (tumori hipofizare │ │ │ │ │ │cu expansiune supraselară și tumori │ │ │ │ │ │neuroendocrine) (G22) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │10. Boala Gaucher (G29) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │11. Boala cronica inflamatorie │ │ │ │ │ │intestinală (G31a) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │12. Poliartrita reumatoidă (G31b) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │13. Artropatia psoriazică (G31c) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │14. Spondilita ankilozantă (G31d) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │15. Artrita juvenilă (G31e) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │16. Psoriazisul cronic sever (G31f) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │C. Alte afecțiuni cronice │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │1. Boală cronică de rinichi-fază │ │ │ │ │ │de predializă (G25) │ │ │ │ │ ├─────────────────────────────────────┼────────────┼───────┼──────┼────────────┤ │TOTAL │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────┴────────────┴───────┴──────┴────────────┘
----------
Notă *) Conform Anexei nr. 39A la Ordinul nr. 864/538/2011 pentru aprobarea Normelor metodologice pentru anul 2011 de aplicare a Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările și completările ulterioare
Notă:
1. În situația în care o persoană prezintă mai multe afecțiuni incluse în listă, evidența va conține raportarea distinctă pentru fiecare afecțiune în parte.
2. În cazul medicului de familie, evidența cuprinde mișcarea lunară a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie și care prezintă una sau mai multe din afecțiunile enumerate.
3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidența cuprinde mișcarea lunară a persoanelor monitorizate conform prevederilor legale în vigoare și care se prezintă pentru consultație la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.
4. Formularele din Anexa 7-b se întocmesc în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
5. Datele se vor completa cu majuscule.
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
...............................
Validat de casa de asigurări
de sănătate
.................................
Data: ...........................
---------
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.