Caută.ro
RO | EN

Anexa 2-c

LUNA ............................ANUL ............................ Nr. crt.Specialitatea/ competență/ atestat de studii complementare*) ...........................Număr consultații pe ziTotal consultațiiNr. puncte**) pe consultațieNr. total puncte 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 C1C2CC4C5C6 = C4 x C5 Consultații în cadrul pachetului facultativ: X 1- consultație medicală de urgență 2- consultatie medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz confirmat) 3- consultatie medicală pentru afecțiuni acute/subacute TOTAL GENERAL X

Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale.... ................................

Localitatea........................ Medic de specialitate/competență/

Județul .................... atestat........................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate............

1.1. Desfășurător lunar al consultațiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale pentu persoanele care se asigură facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic

-------------

Notă *) sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I și pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare

Notă **) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare

1.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............

┌───┬───────────────────────┬──────────────┬───────────────────────────────────┐ │ │ │ │ Pachetul de servicii │ │ │ │ │ medicale pentru persoanele care │ │ │ │ │ se asigură facultativ*) │ │Nr.│ │ Număr de ├───────────┬───────────┬───────────┤ │crt│CNP/cod de identificare│înregistrare │Consultații│Consultații│Consultații│ │ │ │în documentele│medicale de│ medicale │ medicale │ │ │ │ de evidență │ urgență │ pentru │ pentru │ │ │ │de la nivelul │ │depistarea │ afecțiuni │ │ │ │cabinetului │ │ bolilor cu│ acute/ │ │ │ │ │ │ potențial │/subacute │ │ │ │ │ │ endemo- │ │ │ │ │ │ │ epidemic │ │ ├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │ C1│ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ ├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ ├───┼───────────────────────┼──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ ├───┴───────────────────────┴──────────────┼───────────┼───────────┼───────────┤ │ TOTAL │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────┴───────────┴───────────┴───────────┘

------------

Notă *) Consultațiile sunt cele cf. cap I, lit. B din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare

Total col. C4 din tab.1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1

Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 randul 3 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

.............................................

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.