LUNA ................ ANUL ......................... Nr. crt.Specialitatea/competență/atestat de studii complementare* ...........................Număr consultatii/servicii pe ziTotal consultații/ serviciiNr. puncte** pe tip de consultație/ serviciuNr. total puncte 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 C1C2CC4C5C6 = C4 x C5 A.Consultatii ** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: xxx 1Consultație medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută: x 2Consultația medicală de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni cronice: x 3Consultație medicală de specialitate pentru situații de urgență: x B.Servicii medicale** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: xxx 4Servicii diagnostice simple: x 5Servicii diagnostice complexe: x 6Servicii terapeutice/tratamente chirurgicale: x 7Servicii terapeutice/tratamente medicale: x C.Servicii conexe actului medical** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: xxx 8Consultații conexe: x 9Servicii conexe: x TOTAL GENERAL x Nr. crtCNPNumar de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetuluiPachetul de servicii medicale de bază* Nr. consultații medicale de specialitate pentru episoade de boală acută/subacutăNr. consultații medicale de specialitate pentru asigurații cu afecțiuni croniceNr. consultații medicale pentru situații de urgențăNr. servicii diagnostice simpleNr. servicii diagnostice complexeNr. servicii terapeutice/ tratamente chirurgicaleNr. servicii terapeutice/ tratamente medicaleNumăr consultații conexeNumăr servicii conexe C1C2C3C4C5C6C7C8C9C10C11C12 TOTAL
Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale.... ................................
Localitatea........................ Medic de specialitate/competență/
Județul .................... atestat........................
(nume prenume)
CNP medic de specialitate............
1.1. Desfășurător lunar al consultatiilor și serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic
-------------
Notă *) sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I și pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare
Notă **) Tipurile de consultații medicale de specialitate și punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare; Tipurile de servicii medicale și punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. II din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare; Tipurile de consultații și servicii conexe actului medical și punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C5 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..................................
Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
Casa de asigurări de sănătate...... Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale.... ................................
Localitatea........................ Medic de specialitate/competență/
Județul .................... atestat........................
(nume prenume)
CNP medic de specialitate............
1.2. DESFĂȘURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR ȘI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............
-------------
Notă *) Consultațiile și serviciile medicale sunt cele prevăzute la cap I, lit. C din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare
Total col. C4 din tab.1.2 = col. C4 lit. A randul 1 din tab. 1.1
Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A randul 2 din tab. 1.1
Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A rândul 3 din tab. 1.1
Total col. C7 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 4 din tab. 1.1
Total col. C8 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 5 din tab. 1.1
Total col. C9 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 6 din tab. 1.1
Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. B rândul 7 din tab. 1.1
Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. C rândul 8 din tab. 1.1
Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. C rândul 9 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea și exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.........................................................
Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.
Folosim cookie-uri pentru analiza traficului. Vezi Politica de confidențialitate pentru detalii.