Caută.ro
RO | EN

Anexa 2-m

Luna ....... Anul ........ Nr. crt. CNP asigurat Numar de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului Numar consultații de acupunctură Tarif*) pe consultație contractat Sumă**)(lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6=C4xC5 TOTAL GENERAL X X Luna ................... Anul ..................... Nr. crt.CNP asiguratNumar de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetuluiNumăr servicii de acupunctură - cazuri finalizate (cure de tratament)Număr zile recomandateNumăr zile efectuateTarif*) pe serviciu medical-caz, contractatSumă**) (lei)Motivul întreruperii curei***) C1C2C3C4C5C6C7C8=C4 x C7C9 TOTAL GENERAL x x Număr mediu al zilelor de tratament realizate (Total General col. C6/Total General col. C4)

Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale ....... .............................

Localitatea ........................... Medic de specialitate .............

Județul ............................... CNP medic de specialitate..........

1.1. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic și decontate din fondul alocat asistenței medicale de recuperare-reabilitare

---------

Notă *) Tariful/consultație pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la Cap. I, lit. C, pct. C4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare;

Notă **) se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare;

1.2. Desfășurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) și decontate din fondul alocat asistenței medicale de recuperare-reabilitare

----------

Notă *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la Cap. I, lit. C, pct. C4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat x zile realizate/10;

Notă **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare;

Notă ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifică motivul întreruperii curei de tratament conform art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.