Caută.ro
RO | EN

Anexa 3-h

Județul ..........................

Localitatea ......................

Furnizor de servicii medicale ....

1.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANȚATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ............. ANUL ...........

┌─────────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬────────┐ │Denumire serviciu │Nr. servicii medicale│Tarif**)/ │Total │ Total │ │medical conform Cap. I ├──────────┬──────────┤serviciu │sumă │ sumă │ │lit. B pct. 1 subpct. 1.1│Contractat│Realizat*)│medical │contrac-│reali- │ │din Anexa nr. 16 la │ │ │contractat│tată │zată*) │ │Ordinul nr. │ │ │ │ │ │ │864/538/2011, cu │ │ │ │ │ │ │modificările și │ │ │ │ │ │ │completările ulterioare │ │ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4=C1xC3│C5=C2xC3│ ├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤ ├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤ ├─────────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └─────────────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴────────┘

----------

Notă *) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Notă **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicești se stabilește conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.1 din Anexa 3-h se întocmește de către furnizorii de servicii medicale spitalicești ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă și de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ...............................

Localitatea ...........................

Furnizor de servicii medicale .........

1.2. DESFĂȘURĂTOR PRIVIND EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ............. ANUL .........

┌────────────────────────────┬────────────┬────────┬────────────┬────────────┐ │Denumire serviciu medical │ Numar │ CNP │CAS la care │ Total │ │conform Cap. I lit. B pct. 1│înregistrare│asigurat│este luat în│servicii │ │subpct. 1.1 din Anexa nr. 16│ fișă │ │ evidență │medicale │ │la Ordinul nr. 864/538/2011 ,│ pentru │ │asiguratul │spitalicești│ │cu modificările și │spitalizare │ │ │realizate │ │completările ulterioare │ de zi │ │ │ │ ├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤ ├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤ ├────────────────────────────┼────────────┼────────┼────────────┼────────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ X │ │ └────────────────────────────┴────────────┴────────┴────────────┴────────────┘ Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 1.2 din Anexa 3-h se întocmește de către furnizorii de servicii medicale spitalicești ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă și de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ............................

Localitatea ........................

Furnizor de servicii medicale ......

2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL .............ANUL ............

┌────────────────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬───────────┐ │Denumire serviciu │ Nr. servicii │Tarif**)/ │Total │ Total │ │medical efectuat în │ medicale - cazuri │ caz │ sumă │ sumă │ │regim de spitalizare├──────────┬──────────┤rezolvat │contrac-│realizată*)│ │de zi - caz │Contractat│Realizat*)│contractat│ tată │ │ ├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │C4=C1xC3│ C5=C2xC3 │ ├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤ ├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤ ├────────────────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └────────────────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴───────────┘

-----------

Notă *) Lunar suma realizata se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare. Trimestrial suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 și lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Notă **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicești se stabilește conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 2.1 din Anexa 3-h se întocmește de către furnizorii de servicii medicale spitalicești ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă și de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Județul ............................

Localitatea ........................

Furnizor de servicii medicale ......

2.2. DESFĂȘURĂTOR PRIVIND EVIDENȚA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEȘTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ȘI FINANTATE PE BAZA DE TARIF PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ............ ANUL .........

┌────────────────────┬─────────────────┬────────┬────────────┬────────────────┐ │Denumire serviciu │Numar înregis- │ CNP │CAS la care │Total servicii │ │medical efectuat în │trare fișă pentru│asigurat│este luat în│ medicale │ │regim de spitalizare│spitalizare │ │ evidență │spitalicești- │ │de zi - caz │ de zi │ │asiguratul │cazuri realizate│ ├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤ │ C0 │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ ├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤ ├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤ ├────────────────────┼─────────────────┼────────┼────────────┼────────────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ X │ │ └────────────────────┴─────────────────┴────────┴────────────┴────────────────┘ Total col. C4 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfășurătorul 2.2 din Anexa 3-h se întocmește de către furnizorii de servicii medicale spitalicești ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicești în spitalizare continuă și de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.