Caută.ro
RO | EN

Anexa 2-j

Casa de asigurări de sănătate....... Reprezentant legal..........

Furnizorul de servicii medicale..... Medic de medicină dentară/dentist...

Localitatea......................... (nume prenume)

Județul ............................ Grad profesional medic..............

CNP medic/dentist...................

Medic de medicină dentară/dentist...

(nume prenume)

Grad profesional medic..............

CNP medic/dentist...................

DESFĂȘURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ȘI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAȚILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE

LUNA............ ANUL.......

┌───┬─────────────┬────────┬─────────┬─────────┬──────────┬──────────┬─────────┐ │Nr.│Nr. Fișa sau │ CNP │ Cod*) │ Cod │ Total │ Tarif/ │ Total │ │crt│ Registru │asigurat│ serviciu│ formulă │ servicii/│serviciu │ sumă │ │ │consultații │ │ │ dentară │ luna │ conform │realizată│ │ │ │ │ │ **) │ │ Anexei │ ***) │ │ │ │ │ │ │ │ nr. 7 │ (lei) │ │ │ │ │ │ │ │ Cap. III,│ │ │ │ │ │ │ │ │ pct. 1 │ │ ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ │C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6 │ C7 │C8=C6xC7 │ ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ ├───┴─────────────┴────────┼─────────┼─────────┼──────────┼──────────┼─────────┤ │ TOTAL │ X │ X │ │ X │ │ └──────────────────────────┴─────────┴─────────┴──────────┴──────────┴─────────┘

-----------

Notă *) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Notă **) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Notă ***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

......................................................

Notă: Desfășurătorul din Anexa 2-j se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.