RO | EN

Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate ................................... Furnizorul de servicii medicale.......... Reprezentantul legal al furnizorului Localitate......................... .................................... Județ.............................. Medic de familie.................... (nume prenume) CNP medic de familie................ DESFĂȘURĂTORUL punctajului activității lunare a medicului de familie LUNA....................... ANUL............... 1. Numărul de puncte "per capita" Grupa de vârstă Nr.puncte*)/pers./an Nr. persoane asigurate existente**) în ultima zi a lunii precedente Nr. puncte realizat (col.2 x col.3) 1 2 3 4 0-3 ani 4-59 ani 60 ani și peste TOTAL X Numar Din care: Condiții Condiții Majorarea/ Total puncte "perîn care se în care sediminuarea număr de capita" pe Număr de Număr de desfășoară desfășoarănumărului puncte lună puncte puncte activitateaactivita- de puncte lunar menționat "per "per cabinetului tea pct. "per (col. 1 +la pct. 1, capita" capita" (col.1 x de lucru capita" col. 4 ± subpct. V pentru pentru procent de (col. 3 xîn funcție col.6 sau din Desfă- cabinet pct.lucru majorare procent de de gradul col. 2 + șurătorul (col. 1 x (col. 1 x sau col. 2 majorare) profesionalcol. 3 + punctajului Nr. ore Nr. ore x procent (col. 1 x col. 4 + activității din lună din lună de majorare procent de col. 5 ± lunare a aferent aferent ) majorare/ col. 6) medicului cabinet/ pct. lucru diminuare) de familie Nr. total /Nr. total (col.1=col. ore din ore din 2 + col.3) lună lună 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Numar de zile lucrătoare ale lunii Perioada de întrerupere (zile lucrătoare) Număr zile lucrătoare luate în calcul (col.1-col.2) Total puncte pe lună pct.2. col.7 Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col. 3 col. 4 x ------- col.1 1. 2. 3. 4. 5. Denumirea serviciului medical Numar puncte*1) pe serviciu medical- consultație Număr servicii medicale Nr. total de puncte 1 2 3 4 = 2x3 A. Servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentației, consiliere privind igiena personală) și depistare de boli cu potențial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigații, confirmare, tratament adecvat și măsuri igienico-sanitare specifice, după caz). C. Servicii medicale curative: X X X a) consultație pentru afecțiuni acute b) consultație pentru afecțiuni subacute TOTAL X 9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 6 de la pct. 4 + total col. 6 de la pct. 5 + total col. 6 de la pct. 6 + total col. 4 de la pct. 7 + total col. 6 de la pct. 8

---------

Notă *) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare.

Notă **) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente; În situația contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare.

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:

I.) În situația în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie este mai mic sau egal 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:

Nr. puncte de decontat = Total col. 4

II). În situația în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depășește 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:

a) numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane asigurate din listă și structura pe grupe de vârstă se înmulțește cu raportul dintre 2.200 și numărul de asigurați înscriși de pe listă, astfel:

2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- Numar persoane asigurate înscrise

b) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulți medici, în condițiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:

2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- Numar persoane asigurate înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

(numar asigurați înscriși - 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5 Număr persoane asigurate înscrise

c) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulți medici, în condițiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă depășește 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:

2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- Numar persoane asigurate înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

(4.000 - 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- x 0,5 Numar persoane asigurate înscrise

d) În situația în care cabinetul medical se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă cu deficit din punct de vedere al prezenței medicului de familie stabilită de comisia prevăzută la art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012 aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu completările ulterioare numărul total de puncte se calculează după cum urmează:

2.200 Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x --------------------------------- Numar persoane asigurate înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:

(numar asigurați înscriși - 2.200) Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ---------------------------------- x 0,5 Număr persoane asigurate înscrise

III.) Pentru medicii nou veniți într-o localitate - unitate administrativ teritorială/zonă (oraș, comună) în condițiile prevederilor art. 32 din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010 cu completările ulterioare:

Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) = ..........

IV.) Pentru medicii nou veniți într-o localitate- unitate administrativ teritorială/zonă (oraș, comună) în condițiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010, cu completările ulterioare:

Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) = .........

V.) Număr puncte pe lună .............. = pct. I/12 luni, pct. II lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b) /12 luni; pct. II, lit. c) /12 luni; pct. II, lit. d) /12 luni; pct. III /12 luni sau pct. IV /12 luni

2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional și cu condițiile în care se desfășoară activitatea:

În situația cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător

3. Recapitulație punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcție de perioada de activitate

Notă: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asigurați care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐ │ Denumirea serviciului medical │Denumire │ Numar │ Număr │ Număr │ Nr. │ │ │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total │ │ │ │ │ pe │medicale│ de │ │ │ │ │serviciu │ │ puncte │ │ │ │ │ medical │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = 4x5 │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │A. Servicii medicale pentru situațiile │ │ │ │ │ │ │de urgență medico-chirurgicală │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │B. Servicii medicale profilactice /de │ │ │ │ │ │ │prevenție: │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │1. Consultații pentru urmărirea │ │ │ │ │ │ │dezvoltării fizice și psihomotorii a │ │ │ │ │ │ │copilului prin examene de bilanț │ │ │ │ │ │ │(consultația include și inocularea*2)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) la externarea din maternitate la │ │ │ │ │ │ │domiciliul copilului ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) la 1 lună, la domiciliul copilului │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │f) la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │g) la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │h) la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │i) la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │j) la 24 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │k) la 36 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │2. Consultații pentru urmărirea │ │ │ │ │ │ │dezvoltării fizice și psihomotorii a │ │ │ │ │ │ │copilului prin examene de bilanț │ │ │ │ │ │ │(consultația nu include și │ │ │ │ │ │ │inocularea*2)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) la externarea din maternitate la │ │ │ │ │ │ │domiciliul copilului │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) la 1 lună, la domiciliul copilului │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) la 2 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) la 4 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) la 6 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │f) la 9 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │g) la 12 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │h) la 15 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │i) la 18 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │j) la 24 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │k) la 36 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │3. Consultații pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │ │de prevenție( consultația include și │ │ │ │ │ │ │inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) examen anual de bilanț al copiilor │ │ │ │ │ │ │cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) control medical periodic al │ │ │ │ │ │ │asiguraților în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │pentru prevenirea bolilor cu ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │consecințe majore în morbiditate și │ │ │ │ │ │ │mortalitate; │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │4. Consultații pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │ │de prevenție( consultația nu include și │ │ │ │ │ │ │inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) examen anual de bilanț al copiilor │ │ │ │ │ │ │cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) control medical periodic al │ │ │ │ │ │ │asiguraților în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │pentru prevenirea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │consecințe majore în morbiditate și │ │ │ │ │ │ │mortalitate; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │5. Consultații în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │ │evoluției sarcinii și lăuziei │ │ │ │ │ │ │(consultația include și inocularea*4)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) luarea în evidență în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │ │până în luna a 7-a. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │ │din luna a 7-a până în luna a 9-a ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │inclusiv; │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │ │maternitate - la domiciliu; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │ │la naștere. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │6. Consultații în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │ │evoluției sarcinii și lăuziei (consul- │ │ │ │ │ │ │ltația nu include și inocularea*4)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) luarea în evidență în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │ │până în luna a 7-a. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │ │din luna a 7-a până în luna a 9-a │ │ │ │ │ │ │inclusiv; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │ │maternitate - la domiciliu; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │ │la naștere. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │7.1 Imunizări (consultație, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare*5)) conform programului │ │ │ │ │ │ │național de imunizări: │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) antituberculoasă - vaccin BCG, în │ │ │ │ │ │ │cazul copiilor nevaccinați în │ │ │ │ │ │ │maternitate │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) revaccinare BCG, după caz, după │ │ │ │ │ │ │verificarea cicatricei post primo │ │ │ │ │ │ │vaccinare; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) antihepatită B; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) antipoliomielitică; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) împotriva difteriei, tetanosului și │ │ │ │ │ │ │tusei convulsive; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │f) împotriva rujeolei, rubeolei și │ │ │ │ │ │ │parotiditei epidemice; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │g) împotriva infecției cu Haemophilus │ │ │ │ │ │ │influenzae tip B. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │7.2. Imunizări (consultație, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare*5)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) antitetanos la gravide, pentru │ │ │ │ │ │ │profilaxia tetanosului la nou-născut; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) testarea PPD. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │7.3. Vaccinări recomandate și │ │ │ │ │ │ │reglementate de Ministerul Sănătății │ │ │ │ │ │ │ca acțiuni prioritare de sănătate │ │ │ │ │ │ │publică, inclusiv cele prevăzute în │ │ │ │ │ │ │cadrul programelor naționale de │ │ │ │ │ │ │sănătate, altele decât cele prevăzute la│ │ │ │ │ │ │pct. 7.1 și 7.2 (consultație, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare*5)) ( se detaliază mai jos, pe│ │ │ │ │ │ │fiecare tip): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │8. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │alimentației, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │personală) și depistare de boli cu │ │ │ │ │ │ │potențial endemo-epidemic (examen │ │ │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │ │către structurile de specialitate pentru│ │ │ │ │ │ │investigații, confirmare, tratament │ │ │ │ │ │ │adecvat și măsuri igienico-sanitare │ │ │ │ │ │ │specifice, după caz). │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │9. Consultații pentru acordarea │ │ │ │ │ │ │serviciilor de planificare familială*6) │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │C. Servicii medicale curative: │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │ │afecțiuni acute │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │ │afecțiuni subacute │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │ │afecțiuni cronice programabile*7) │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │D. Consultații la domiciliul │ │ │ │ │ │ │asiguraților │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │E. Eliberare certificat constatator de │ │ │ │ │ │ │deces │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │F. Afecțiuni cronice*8) │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │TOTAL PACHET BAZA │ X │ X │ │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

Precizări:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare

*2) conform Cap. III, lit. B, pct. 1 NOTA 1 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și examen de bilanț pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare.

*3) conform Cap. III, lit. B, pct. 2 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice vârstei. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și examen de bilanț/control medical periodic, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea;

În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și monitorizare a evoluției sarcinii și lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea;

*5) conform Cap. III, lit. B, pct. 4 NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare, consultația, inclusiv inocularea se raportează și decontează numai pentru situațiile în care inoculările nu au fost efectuate în condițiile prevăzute la Nota de la pct. 1, Nota de la pct. 2 și Nota 3 de la pct. 3 de la lit. B, Cap. III din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare.

*6) conform Cap. III, lit. B, pct. 6 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare.

*7) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare.

*8) Pentru afecțiunile cronice din Anexa nr. 39A: diabet zaharat tip II, epilepsie, boala Parkinson, poliartrită reumatoidă, pentru evaluarea clinică și paraclinică, prescrierea tratamentului și urmărirea evoluției bolnavilor cu aceste afecțiuni cronice, casele de asigurări de sănătate decontează o consultație și prescripția/prescripțiile medicală/medicale o dată la 3 luni, în baza aprobării comisiilor de la nivelul caselor de asigurări de sănătate/Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, după caz.

Notă: Desfășurătorul de la punctul 4 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;

În cazul imunizărilor se atașează lista cuprinzand raportarile nominale și pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

5. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

Precizări:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare.

*2) cuprinde și consultațiile acordate conform prevederilor Cap. I lit. D, NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare, potrivit cărora în situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și consultație de urgență pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare.

*3) conform Cap. I, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină și lăuzie. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și monitorizare a evoluției sarcinii și lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea;

*4) conform Cap. I lit. F din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare.

Notă: Desfășurătorul de la punctul 5 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;

În cazul imunizărilor se atașează lista cuprinzand raportarile nominale și pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

6. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Precizări:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare.

*2) cuprinde și consultațiile acordate conform prevederilor Cap. II, lit. D NOTA din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare, potrivit cărora în situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și consultație de urgență pentru cazurile justificate medical - dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C (cod verde) din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;

*3) conform Cap. II, lit. C NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină și lăuzie. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și monitorizare a evoluției sarcinii și lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la Lista C din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea;

*4) conform Cap. II, lit. F din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare.

Notă: Desfășurătorul de la punctul 6 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;

În cazul imunizărilor se atașează lista cuprinzand raportarile nominale și pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinarilor efectuate;

7. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate pacienților (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European:

Precizare:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare.

Notă: Desfășurătorul de la punctul 7 va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene/Spațiului Economic European, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituții

8. Desfășurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical și acordate pacienților din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaților, lucrătorilor independenți și membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunității

┌────────────────────────────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬────────┬────────┐ │ Denumirea serviciului medical │Denumire │ Numar │ Număr │ Număr │ Nr. │ │ │imunizare│imunizări│puncte*1)│servicii│ total │ │ │ │ │ pe │medicale│ de │ │ │ │ │serviciu │ │ puncte │ │ │ │ │ medical │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = 4x5 │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │A. Servicii medicale pentru situațiile │ │ │ │ │ │ │de urgență medico-chirurgicală │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │B. Servicii medicale profilactice /de │ │ │ │ │ │ │prevenție: │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │1. Consultații pentru urmărirea │ │ │ │ │ │ │dezvoltării fizice și psihomotorii a │ │ │ │ │ │ │copilului prin examene de bilanț │ │ │ │ │ │ │(consultația include și inocularea*2)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) la externarea din maternitate la │ │ │ │ │ │ │domiciliul copilului ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) la 1 lună, la domiciliul copilului │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │f) la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │g) la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │h) la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │i) la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │j) la 24 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │k) la 36 luni │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │2. Consultații pentru urmărirea │ │ │ │ │ │ │dezvoltării fizice și psihomotorii a │ │ │ │ │ │ │copilului prin examene de bilanț │ │ │ │ │ │ │(consultația nu include și │ │ │ │ │ │ │inocularea*2)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) la externarea din maternitate la │ │ │ │ │ │ │domiciliul copilului │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) la 1 lună, la domiciliul copilului │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) la 2 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) la 4 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) la 6 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │f) la 9 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │g) la 12 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │h) la 15 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │i) la 18 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │j) la 24 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │k) la 36 luni │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │3. Consultații pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │ │de prevenție( consultația include și │ │ │ │ │ │ │inocularea*3): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) examen anual de bilanț al copiilor │ │ │ │ │ │ │cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) control medical periodic al │ │ │ │ │ │ │asiguraților în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │pentru prevenirea bolilor cu ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │consecințe majore în morbiditate și │ │ │ │ │ │ │mortalitate; │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │4. Consultații pentru servicii medicale │ │ │ │ │ │ │de prevenție( consultația nu include și │ │ │ │ │ │ │inocularea*3)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) examen anual de bilanț al copiilor │ │ │ │ │ │ │cu vârsta cuprinsă între 4 și 18 ani; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) control medical periodic al │ │ │ │ │ │ │asiguraților în vârstă de peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │pentru prevenirea bolilor cu │ │ │ │ │ │ │consecințe majore în morbiditate și │ │ │ │ │ │ │mortalitate; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │5. Consultații în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │ │evoluției sarcinii și lăuziei │ │ │ │ │ │ │(consultația include și inocularea*4)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) luarea în evidență în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │ │până în luna a 7-a. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │ │din luna a 7-a până în luna a 9-a ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │inclusiv; │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │ │maternitate - la domiciliu; ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │ │la naștere. ├─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │6. Consultații în vederea monitorizării │ │ │ │ │ │ │evoluției sarcinii și lăuziei (consul- │ │ │ │ │ │ │tația nu include și inocularea*4)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) luarea în evidență în primul │ │ │ │ │ │ │trimestru; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a │ │ │ │ │ │ │până în luna a 7-a. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) supravegherea, de două ori pe lună, │ │ │ │ │ │ │din luna a 7-a până în luna a 9-a │ │ │ │ │ │ │inclusiv; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) urmărirea lehuzei la externarea din │ │ │ │ │ │ │maternitate - la domiciliu; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de │ │ │ │ │ │ │la naștere. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │7.1 Imunizări (consultație, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare*5)) conform programului │ │ │ │ │ │ │național de imunizări: │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) antituberculoasă - vaccin BCG, în │ │ │ │ │ │ │cazul copiilor nevaccinați în │ │ │ │ │ │ │maternitate │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) revaccinare BCG, după caz, după │ │ │ │ │ │ │verificarea cicatricei post primo │ │ │ │ │ │ │vaccinare; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) antihepatită B; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │d) antipoliomielitică; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │e) împotriva difteriei, tetanosului și │ │ │ │ │ │ │tusei convulsive; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │f) împotriva rujeolei, rubeolei și │ │ │ │ │ │ │parotiditei epidemice; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │g) împotriva infecției cu Haemophilus │ │ │ │ │ │ │influenzae tip B. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │7.2. Imunizări (consultație, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare*5)): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) antitetanos la gravide, pentru │ │ │ │ │ │ │profilaxia tetanosului la nou-născut; │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) testarea PPD. │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │7.3. Vaccinări recomandate și │ │ │ │ │ │ │reglementate de Ministerul Sănătății │ │ │ │ │ │ │ca acțiuni prioritare de sănătate │ │ │ │ │ │ │publică, inclusiv cele prevăzute în │ │ │ │ │ │ │cadrul programelor naționale de │ │ │ │ │ │ │sănătate, altele decât cele prevăzute la│ │ │ │ │ │ │pct. 7.1 și 7.2 (consultație, inclusiv │ │ │ │ │ │ │inoculare*5)) (se detaliază mai jos, pe │ │ │ │ │ │ │fiecare tip): │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │8. Supraveghere (evaluarea factorilor │ │ │ │ │ │ │ambientali, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │alimentației, consiliere privind igiena │ │ │ │ │ │ │personală) și depistare de boli cu │ │ │ │ │ │ │potențial endemo-epidemic (examen │ │ │ │ │ │ │clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere │ │ │ │ │ │ │către structurile de specialitate pentru│ │ │ │ │ │ │investigații, confirmare, tratament │ │ │ │ │ │ │adecvat și măsuri igienico-sanitare │ │ │ │ │ │ │specifice, după caz). │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │9. Consultații pentru acordarea │ │ │ │ │ │ │serviciilor de planificare familială*6) │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │C. Servicii medicale curative: │ X │ X │ X │ X │ X │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │a) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │ │afecțiuni acute │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │b) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │ │afecțiuni subacute │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │c) consultație în caz de boală pentru │ │ │ │ │ │ │afecțiuni cronice programabile*7) │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │D. Consultații la domiciliul │ │ │ │ │ │ │asiguraților │ X │ X │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │E. Afecțiuni cronice*8) │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────────────────────┼─────────┼─────────┼─────────┼────────┼────────┤ │ TOTAL │ X │ │ X │ │ │ └────────────────────────────────────────┴─────────┴─────────┴─────────┴────────┴────────┘

Precizări:

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare.

*4) conform Cap. III, lit. B, pct. 3 NOTA 3 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare, consultația cuprinde și inocularea pentru imunizările specifice perioadei de sarcină și lăuzie. În situația în care consultația nu include inocularea, se poate raporta doar consultația ca și monitorizare a evoluției sarcinii și lăuziei, atât pentru cazurile justificate medical, dacă se încadrează în reperele prevăzute la lit. C a cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare, cât și pentru cazurile care nu presupuneau și inocularea;

*6) conform Cap. III, lit. B, pct. 6 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare.

*7) conform Cap. III, lit. C, NOTA 7 din Anexa nr. 1 la Ordinul nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare.

Notă: Desfășurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 și va fi însoțit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informații: țara - membră a Uniunii Europene, numele și prenumele, data nașterii, numele instituției care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituții; Pentru cazurile de urgență medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgență specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanță, se vor consemna ca "urgență" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut la lit. A, B, C ale Cap. I din Anexa nr. 21 la Ordinulnr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare;

În cazul imunizărilor se atașează lista cuprinzand raportarile nominale și pe cod de identificare a persoanelor beneficiare, a vaccinarilor efectuate;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.

Anexa 1-d

Cookie-uri