RO | EN

Anexa 2-g

Nr. crt. CNP/CE/PASS*) Tipul investigatiei paraclinice efectuate**)/ (codul) Numărul investigațiilor paraclinice C1 C2 C3 C4 Subtotalul investigațiilor paraclinice efectuate pe un CNP ........ TOTAL X *Font 9* Nr. crt. *) Bilet de trimitere (serie, nr.) CNP/ CE/ PASS**) Cod parafă medic care a recomandat investiga- țiile paraclinice Tipul investigației paraclinice efectuate***) /(codul) Tarif/ investigație paraclinică ***) Suma aferentă investigațiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7=C5xC6 ... ... TOTAL X X X X ... ... TOTAL X X X X TOTAL GENERAL X X X X

Casa de asigurări de sănătate......................

Furnizorul de servicii medicale....................

Localitatea........................................

Județul ...........................................

1. Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA............. ANUL...........

┌──────────┬──────────────────────┬──────────────┬───────────────┬──────────┐ │ Nr. crt. │ Tipul investigației │ Total │ Tarif / │ │ │ │ paraclinice *) / │ investigații │ investigație │ Suma │ │ │ (codul) │ paraclinice │paraclinica**) │ (lei) │ │ │ │ efectuate │ │ │ ├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5=C3xC4 │ ├──────────┼──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤ ├──────────┴──────────────────────┼──────────────┼───────────────┼──────────┤ │ TOTAL │ │ X │ │ └─────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┴──────────┘

-----------

Notă *) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Notă **) stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare și în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

2. Desfășurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA........... ANUL........

-----------

Notă *) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

3. Desfășurătorul pe CNP al asiguraților care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA................ ANUL..........

-----------

Notă *) se completează după caz, codul numeric personal al asiguratului, numărul de identificare al cardului european de asigurări de sănătate - pentru cetățenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European, numărul pașaportului pentru cetățenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății

Notă **) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare; Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Pentru investigațiile paraclinice de înaltă performanță: RMN, CT, angiografie, scintigrafie, se vor atașa și fișele de solicitare doar în cazul biletelor de trimitere al căror model nu cuprinde și datele din fișele de solicitare;

în cazul investigațiilor CT și RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8 ani, se vor atașa și copii ale fișelor de preanestezie pe care va fi aplicata parafa și semnatura medicilor cu specialitatea ATI

Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tab. 1)+ (tot. col. C3 din tab. 2)

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

............................................

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Casa de asigurări de sănătate......................

Furnizorul de servicii medicale...................

Localitatea........................................

Județul ...........................................

4. Borderou centralizator cuprinzând evidența numărului de bilete de trimitere pentru investigatiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu

LUNA............... ANUL.........

-----------

Notă *) Pe borderou, fiecare bilet de trimitere poartă un număr curent care trebuie să fie același cu numărul de ordine pe care-l poartă biletul de trimitere

Notă **) se completează după caz, codul numeric personal al asiguratului, numărul de identificare al cardului european de asigurări de sănătate - pentru cetățenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spațiul Economic European, numărul pașaportului pentru cetățenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății

Notă ***) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Notă ****) stabilit conform art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare și în limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..................................................

Notă:

1. Desfășurătoarele din Anexa 2-g se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

2. Desfășurătoarele din Anexa 2-g se completează după caz și de furnizorii de servicii medicale clinice inclusiv recuperare, medicina fizică și balneologie / furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii, monitorizarea și managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanței toracice/radiografia dentara retroalveolara și panoramică(inclusiv pentru pentru investigațiile efectuate ca o consecință a actului medical propriu);

3. Tabelul 1 și 3 se completează, după caz și de către furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară care au încheiat act adițional la contractul/convenție de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară pentru ecografii generale (abdomen și pelvis) efectuate asiguraților din lista proprie/din lista constituită la sfârșitul lunii anterioare, ca o consecință a actului medical propriu

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.

Anexa 2-g

Cookie-uri