Caută.ro
RO | EN

Anexa 2-l

Luna ....... Anul ........ Nr. crt. CNP asigurat Numar de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetului Numar consultații medicale de specialitate Tariful*) pe serviciu medical - consultație Tarif**) pe serviciu medical - consultație majorat cu 20% Sumă***) (lei) C1 C2 C3 C4 C5 C6=C5*1,2 C7=C4xC5 sau C7=C4xC6 TOTAL GENERAL X X X Luna .......................... Anul ....................... Nr. crt.CNP asiguratNumar de înregistrare în documentele de evidență de la nivelul cabinetuluiNumăr servicii medicale - cazuri finalizate (cure de tratament)Număr zile recomandateNumăr zile efectuateTarif*) pe serviciu medical - cazSumă**) (lei)Motivul întreruperii curei***) C1C2C3C4C5C6C7C8=C4 x C7C9 TOTAL GENERAL X X Număr mediu al zilelor de tratament realizate (Total General col. C6/Total General col. C4) LUNA ............................ ANUL ............................ Nr. crt.CNP asiguratDenumire procedură*)Număr proceduri, pe ziTotal proceduri realizate**) 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 C0C1C2C3C4 1 1 1 1 SUBTOTAL CNP 1 2 2 2 2 SUBTOTAL CNP 2 TOTAL GENERAL( Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+......)

Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale ....... .............................

Localitatea ........................... Medic de specialitate .............

Județul ............................... CNP medic de specialitate..........

1.1. Desfășurător lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare, medicină fizică și balneologie, în cabinete medicale

----------

Notă *) Tariful/consulta ție în specialitatea de recuperare-reabilitare a sănătății este prevăzut la Cap IV, pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare func ționării și administrării unității sanitare, în condițiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Notă **) În conformitate cu prevederile art. 14 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare, pentru prestația medicului primar tariful consultației contractat se majorează cu 20%

Notă ***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare;

1.2. Desfășurătorul lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică și balneologie din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament (cure de recuperare-reabilitare finalizate)

----------

Notă *) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare a sănătă ții acordate în bazele de tratament este prevăzut la Cap. IV, pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare func ționării și administrării unității sanitare, în condițiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat;Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat x nr. zile realizate/10;

Notă **) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare;

Notă ***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifică motivul întreruperii curei de tratament conform art. 14 alin. (10) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare;

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

Casa de asigurări de sănătate ......... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale ....... .............................

Localitatea ........................... Medic de specialitate .............

Județul ............................... CNP medic de specialitate..........

1.3. DESFĂȘURĂTORUL PROCEDURILOR, INCLUSE DUPĂ CAZ, ÎN CURELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

-----------

Notă *) conform Cap. IV pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare

Notă **) conform Cap. IV pct. 2 Nota din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare și art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

.........................

Note:

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.