Caută.ro
RO | EN

Anexa 6-a

Casa de asigurări de sănătate............

Furnizorul de servicii medicale..........

Localitatea..............................

Județul .................................

1.1 Desfășurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii balneare

LUNA/TRIM ............ ANUL .........

┌────┬─────────┬───────────┬───────────┬──────────┬────────┬─────────────┐ │Nr. │Tipul de │ Nr. zile │ Nr. zile │ Tarif/zi │ Suma │ Total sumă │ │crt.│asistența│spitalizare│spitalizare│ spitali- │contrac-│realizată***)│ │ │balneara │contractate│ efectiv │ zare │tata**) │ │ │ │ │ │realizate │negociat*)│ │ │ ├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=C3xC5│ C7 = C4xC5 │ ├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤ ├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤ ├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤ ├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤ ├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤ ├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤ ├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤ ├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤ ├────┼─────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────────┼─────────────┤ │ │ TOTAL │ │ │ X │ │ │ └────┴─────────┴───────────┴───────────┴──────────┴────────┴─────────────┘

-----------

Notă *) Se stabileste conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare

Notă **) Reprezinta suma negociata diminuată corespunzător cu contribuția personala a asiguratilor, conform art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 864/538/2011, cu modificările și completările ulterioare

Notă ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 și art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare; Col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 864/538/2011 , cu modificările și completările ulterioare.

1.2. Desfășurătorul C.N.P.- urilor beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății acordate în sanatorii balneare

LUNA/TRIM ........... ANUL ..........

┌──────┬───────┬─────────────┐ │ Nr. │C.N.P. │ Nr. zile │ │ crt. │ │ spitalizare │ │ │ │ realizate │ ├──────┼───────┼─────────────┤ │ C1 │ C2 │ C3 │ ├──────┼───────┼─────────────┤ ├──────┼───────┼─────────────┤ ├──────┼───────┼─────────────┤ │ │ TOTAL │ │ └──────┴───────┴─────────────┘

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

...............................

Notă:

Desfășurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) și trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătății

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.