Caută.ro
RO | EN

Anexa 1-h

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate.............. ...................................

Județ................... Medic de familie..................

(nume, prenume)

CNP medic de familie...............

DESFĂȘURĂTORUL ACTIVITĂȚII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE

NOU VENIT*)

LUNA ......... ANUL ..........

┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐ │ Numar zile lucrătoare din luna.......│Număr zile lucrate de medicul │ │ │ de familie nou venit │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤ └──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

------------

Notă *) pentru medicii de familie nou-veniți într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă (oraș, comuna), care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenții de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 31 alin. (1) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin H.G. nr. 1389/2010 , cu modificările ulterioare

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Desfășurătorul din Anexa 1-h se întocmește în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.

Sursă: legislatie.just.ro (Monitorul Oficial). Textul afișat este forma consolidată curentă.