Anexa 3-i

Județul .............................

Localitatea .........................

Furnizor de servicii medicale .......

1. Desfășurătorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în : oncologie medicală, diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, cabinete de boli infecțioase și în cabinetele de planificare familială în care își desfășoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie, care se află în structura spitalului ca unități fără personalitate juridică, precum și în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finanțate din fondul alocat pentru asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice, respectiv din fondul alocat asistenței medicale spitalicești pentru cabinetele prevăzute la art. 48 alin. (4), lit. b) din Contractul-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1389/2010, cu modificările ulterioare*)

------------

Precizare:

Desfășurătorul de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfășurătoarelor utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitățile clinice

2. Desfășurătorul sumelor acordate pentru investigațiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanțate din fondul alocat asistenței medicale spitalicești pentru serviciile medicale paraclinice*)

-----------

Precizare:

Desfășurătorul de la pct. 2 se adaptează conform modelelor desfășurătoarelor utilizate în asistența medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

Răspundem de realitatea și exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

...............................

Notă: Desfășurătoarele din Anexa 3-i se întocmesc lunar și cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicești