Anexa nr. 11

(1) Furnizorii de servicii de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu, încheie contracte de furnizare de servicii medicale de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu cu casele de asigurări de sănătate, a căror plată se face prin tarif în lei pe zi de tratament pentru seria de proceduri specifice de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu din pachetul de servicii medicale de bază prevăzut în anexa nr. 10 la ordin.

(2) La stabilirea sumei contractate de un furnizor de servicii medicale de medicină fizică și de reabilitare cu casa de asigurări de sănătate se au în vedere: numărul de servicii medicale - zi de tratament, respectiv tariful pe zi de tratament, care este de 50 de lei sau 80 de lei. Tariful pe zi de tratament este de 50 de lei pentru 4 proceduri pe zi dintre cele prevăzute la subpunctul 1.1. de la punctul 1 lit. A din anexa 10 la ordin, cu excepția pozițiilor 1, 28 - 29, 32 - 34, 38 și 54 și este de 80 lei pentru 4 proceduri pe zi dintre cele prevăzute la subpunctul 1.1. de la punctul 1 lit. A din anexa 10 la ordin, cu condiția ca cel puțin o procedură pe zi să fie dintre cele prevăzute la poziția 1, 28 - 29, 32 - 34, 38 și 54.

(3) Suma contractată se stabilește conform anexei nr. 11 B la ordin și se defalchează pe trimestre și pe luni, ținându-se cont și de activitatea specifică sezonieră. Valoarea lunară de contract poate fi depășită cu maximum 10% cu condiția diminuării valorii de contract din luna următoare, cu excepția lunii decembrie, cu încadrarea în valoarea contractată pentru trimestrul respectiv. În această situație, în cadrul unui trimestru valorile lunare se pot modifica pe baza cererii scrise a furnizorului, înregistrată până cel târziu în ultimele 3 zile lucrătoare ale fiecărei luni, cu obligativitatea încadrării în suma contractată în trimestrul respectiv.

(3^1) Prin excepție de la prevederile alin. (3), pe perioada de aplicare a prevederilor art. I alin. (1) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 34/2023 privind unele măsuri fiscal-bugetare, prorogarea unor termene, precum și pentru modificarea și completarea unor acte normative, cu modificările și completările ulterioare, suma contractată se stabilește conform anexei nr. 11 A la ordin și se defalcă pe trimestre și pe luni, ținându-se cont și de activitatea specifică sezonieră. Valorile lunare de contract nu pot fi depășite.

(4) În situația în care unul sau mai multe elemente care au stat la baza stabilirii punctajului pentru fiecare furnizor de servicii medicale de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu conform prevederilor din anexa nr. 11 A la ordin se modifică în sensul diminuării față de condițiile inițiale și furnizorii aduc la cunoștința caselor de asigurări de sănătate aceste situații, cel târziu în ziua în care modificarea produce efecte, suma stabilită inițial se diminuează corespunzător, prin încheierea unui act adițional la contract, începând cu luna următoare celei în care s-a produs modificarea.

(5) Suma neconsumată lunar la nivelul unui furnizor de servicii medicale de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu se redistribuie la același furnizor prin acte adiționale pentru lunile următoare în cadrul unui trimestru, ținându-se cont și de activitatea specifică sezonieră și se utilizează pentru decontarea serviciilor medicale de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu acordate asiguraților de la data încheierii actului adițional.

(5^1) Pe perioada de aplicare a prevederilor art. I alin. (1) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 34/2023, cu modificările și completările ulterioare, prevederile alin. (5) nu se aplică.

(6) Pentru încadrarea în suma defalcată trimestrial furnizorii de servicii medicale de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu pot întocmi liste de prioritate pentru furnizarea serviciilor de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu, dacă este cazul.

(7) În vederea contractării numărului de servicii medicale de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu și a numărului de zile de tratament de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu se au în vedere serviciile prevăzute în anexa nr. 10 la ordin, tarifele corespunzătoare și perioada pentru care un asigurat poate să beneficieze de servicii decontate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.

(8) Tarifele au în vedere cheltuielile aferente serviciilor medicale de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu și zile de tratament de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu.

(9) Fondurile suplimentare aprobate pentru anul în curs cu destinația de servicii medicale de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu vor fi contractate de casele de asigurări de sănătate prin încheiere de contracte noi, respectiv de acte adiționale la contractele inițiale și vor fi utilizate pentru decontarea serviciilor medicale de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu și numărul de zile de tratament de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu acordate asiguraților de la data încheierii acestora. Valoarea contractului, respectiv a actului adițional la contractul/actul adițional inițial se stabilește avându-se în vedere criteriile de selecție și contractare prevăzute în anexa nr. 11 A la ordin, precum și reevaluarea punctajului tuturor furnizorilor, în situația în care unul sau mai multe elemente care au stat la baza stabilirii punctajului inițial al acestora s-a/s-au modificat.

(10) Decontarea serviciilor medicale de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu se suportă din fondul aferent asistenței medicale de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu.

(11) Casele de asigurări de sănătate decontează contravaloarea serviciilor medicale de medicină fizică și de reabilitare acordate în ambulatoriu numai pe baza Planului de proceduri specifice de medicină fizică și de reabilitare eliberat de medicii de specialitate medicină fizică și de reabilitare aflați în relație contractuală cu casele de asigurări de sănătate, al cărui model se regăsește în anexa nr. 11 B la prezentul ordin.

(12) Decontarea lunară de către casele de asigurări de sănătate în limita sumelor contractate se face în funcție de numărul de zile de tratament de medicină fizică și de reabilitare realizat în ambulatoriu, înmulțit cu tarifele prevăzute la alin. (2). Aceste tarife se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate și efectuate este de 4/zi; în caz contrar tarifele se reduc după cum urmează:

(13) Serviciile acordate persoanelor asigurate diagnosticate cu afecțiune oncologică pentru reabilitarea specifică acestei afecțiuni se decontează la nivel realizat; pentru decontarea acestora, casele de asigurări de sănătate încheie acte adiționale de suplimentare a sumelor contractate, potrivit prevederilor art. 51^1 din anexa nr. 2 la H.G. nr. 521/2023, cu modificările și completările ulterioare.

(1) Reprezentantul legal al furnizorilor de servicii medicale de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu facturează caselor de asigurări de sănătate, lunar, și transmite la casa de asigurări de sănătate până la termenul prevăzut în contractul de furnizare de servicii medicale activitatea realizată în luna anterioară, conform contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate, care se verifică de către casele de asigurări de sănătate în vederea decontării și se validează conform prezentelor norme.

(2) Nerespectarea termenului de raportare atrage nedecontarea la termenele stabilite a serviciilor medicale prestate pentru perioada respectivă.

(1) Pentru pacienții din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004, cu modificările și completările ulterioare, furnizorii de servicii medicale în asistența medicală ambulatorie de specialitate medicină fizică și reabilitare în ambulatoriu acordă servicii medicale în aceleași condiții ca și persoanelor asigurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate cu excepția cazului în care pacienții respectivi beneficiază de servicii medicale programate, acordate cu autorizarea prealabilă a instituțiilor competente din statele membre ale Uniunii Europene/Spațiului Economic European/Confederația Elvețiană/Regatului Unit al Marii Britanii și Irlandei de Nord.

(2) Furnizorul de servicii medicale transmite la casa de asigurări de sănătate lunar, odată cu raportarea, în vederea decontării serviciilor medicale efectuate conform contractului, un borderou centralizator cuprinzând evidența Planurilor eliberate de medicii de specialitate de medicină fizică și de reabilitare în baza cărora au fost efectuate serviciilor medicale raportate; borderoul centralizator este document justificativ pentru factură.

(3) Furnizorii de servicii medicale de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu au obligația să verifice Planurile eliberate de medicii de specialitate de medicină fizică și de reabilitare în ceea ce privește datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă.

(1) Furnizorii de servicii medicale de medicină fizică și de reabilitare în ambulatoriu încasează de la asigurați suma corespunzătoare coplății pentru serviciile de medicină fizică și de reabilitare - serii de proceduri din pachetul de servicii de bază de care au beneficiat asigurații pe seria de proceduri; nivelul minim al coplății este de 5 lei pe toată seria de proceduri, iar nivelul maxim este de 10 lei pe toată seria de proceduri. Valoarea coplății este stabilită de fiecare furnizor pe bază de criterii proprii.

(2) Categoriile de asigurați scutite de coplată, prevăzute la art. 225 alin. (1) din Legea nr. 95/2006, republicată, cu modificările și completările ulterioare, fac dovada acestei calități cu documente eliberate de autoritățile competente că se încadrează în respectiva categorie, precum și cu documente și/sau, după caz, cu declarație pe propria răspundere că îndeplinesc condițiile privind realizarea sau nu a unor venituri, conform modelului prevăzut în anexa nr. 23 D la ordin.