Anexa nr. 6A

- model - ACT ADIȚIONAL la contractul/convenția de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, având ca obiect furnizarea de servicii medicale în asistența medicală primară pentru persoanele neasigurate

I. Părțile contractante

Casa de Asigurări de Sănătate ............., cu sediul în municipiul/orașul CUI ..........., str. ............. nr. ..........., județul/sectorul ................., tel/fax .................. adresă de e -mail .................., reprezentată prin Director general ..............,

și

Cabinetul medical de asistență medicală primară ......................., organizat astfel:

– cabinet individual .................., cu sau fără punct secundar de lucru ................, reprezentat prin medicul titular..................

– cabinet asociat sau grupat ................, cu sau fără punct secundar de lucru ..........., reprezentat prin medicul delegat....................

– societate civilă medicală ................., cu sau fără punct secundar de lucru ..............., reprezentată prin administratorul ....................

– unitate medico-sanitară cu personalitate juridică, înființată potrivit prevederilor Legii societăților nr. 31/1990, republicată, cu modificările și completările ulterioare, .........................., reprezentată prin............................

– cabinet care funcționează în structura sau în coordonarea unei unități sanitare aparținând ministerelor și instituțiilor centrale cu rețea sanitară proprie .................., cu sau fără punct secundar de lucru reprezentat prin având sediul cabinetului medical în municipiul/orașul/comuna CUI ................., str. ................... nr. ................, bl. ..., sc ..........., et. ........., ap. ......., județul/sectorul ..............., telefon fix/mobil .............., adresă e-mail ..............., și sediul punctului secundar de lucru în localitatea ..........., str. ............. nr. ..............., telefon fix/mobil .................., adresă e-mail ...............

II. Obiectul actului adițional

Articolul 1

Obiectul prezentului act adițional îl constituie furnizarea de servicii medicale în asistența medicală primară, persoanelor neasigurate, conform Hotărârii Guvernului nr. 521/2023 pentru aprobarea pachetelor de servicii medicale și a Contractului-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate și

Ordinului ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ...../......./2023 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Hotărârii Guvernului nr. 521/2023.

III. Servicii medicale furnizate

Articolul 2

Serviciile medicale furnizate persoanelor neasigurate în asistența medicală primară sunt cuprinse în pachetul minimal de servicii prevăzute în anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ......./...../2023.

Articolul 3

Furnizarea serviciilor medicale se face, pentru persoanele neasigurate care beneficiază de servici ile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale, precum și pentru pacienții din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, în condițiile în care în respectivele documente internaționale este prevăzută acordarea pachetului minimal de servicii medicale, de către următorii medici de familie:

1. ........................., având un număr de ................... persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, un număr de persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, în condițiile în care în respectivele documente internaționale este prevăzută acordarea pachetului minimal de servicii medicale, înscrise pe lista proprie;

2. ....................., având un număr de ........... persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise pe lista proprie, un număr de ........... persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, în condițiile în care în respectivele documente internaționale este prevăzută acordarea pachetului minimal de servicii medicale, înscrise pe lista proprie;

3. ...................., având un număr de ............ persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, un număr de ........ persoane din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, cu modificările și completările ulterioare, în condițiile în care în respectivele documente internaționale este prevăzută acordarea pachetului minimal de servicii medicale, înscrise pe lista proprie;

IV. Durata actului adițional

Articolul 4

Prezentul act adițional este valabil de la data încheierii, pe toată durata de valabilitate a contractului/convenției de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.

Articolul 5

Durata prezentului act adițional se poate prelungi prin acordul părților pe toată durata de aplicabilitate contractului/convenției de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară.

V. Obligațiile părților

A. Obligațiile casei de asigurări de sănătate

Articolul 6

Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligații:

a) să încheie acte adiționale numai cu furnizorii de servicii medicale care îndeplinesc condițiile de eligibilitate și să facă publice în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data încheierii actelor adiționale prin afișare pe pagina web și la sediul casei de asigurări de sănătate, lista nominală a acestora și să actualizeze permanent această listă în funcție de modificările apărute, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data operării acestora;

b) să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în actul adițional, pe baza facturii și a documentelor justificative transmise în format electronic, în formatul solicitat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, contravaloarea serviciilor medicale acordate persoanelor neasigurate efectuate, raportate și validate conform normelor;

(la 01-07-2024, Litera b) , Articolul 6 , Litera A. , Punctul V. , Anexa nr. 6A a fost modificată de Punctul 52 din ANEXA la ORDINUL nr. 3.690 din 27 iunie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 604 din 28 iunie 2024 )

c) să informeze furnizorii de servicii medicale cu privire la condițiile de contractare a serviciilor medicale acordate persoanelor neasigurate ce se suportă de la bugetul de stat prin bugetul aprobat Ministerului Sănătății sub formă de transferuri către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, și decontate de casele de asigurări de sănătate, precum și la eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a apariției unor noi acte normative, prin publicare în termen de maximum 5 zile lucrătoare pe pagina web a caselor de asigurări de sănătate și prin poșta electronică;

d) să informeze furnizorii de servicii medicale cu privire la documentele comunitare în vigoare, precum și despre acordurile, înțelegerile, convențiile sau protocoalele internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, prin publicare pe pagina web a caselor de asigurări de sănătate și prin poșta electronică;

e) să informeze în prealabil în termenul prevăzut la art. 197 alin. (2) din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 521 /2023, furnizorii de servicii medicale cu privire la condițiile de acordare a serviciilor medicale acordate persoanelor neasigurate și cu privire la orice intenție de schimbare în modul de acordare a acestora, prin intermediul paginii web a casei de asigurări de sănătate, precum și prin e-mail la adresele comunicate oficial de către furnizori, termen care poate fi mai mic decât cel prevăzut la art. 197 alin. (2) din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 521/2023, în funcție de data publicării în Monitorul Oficial al României, Partea I, și data de intrare în vigoare a Contractului-cadru și a normelor metodologice de aplicare a acestuia, precum și a actelor normative de modificare/completare a acestora;

f) să efectueze controlul activității furnizorilor de servicii medicale potrivit normelor metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate aprobate prin ordin al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate în vigoare;

g) să recupereze de la furnizorii care au acordat servicii medicale sumele reprezentând contravaloarea acestor servicii în situația în care persoanele neasigurate nu erau în drept și nu erau îndeplinite condițiile să beneficieze de aceste servicii la data acordării și furnizorul a ignorat avertizările emise de Platforma informatică din asigurările de sănătate;

h) să deducă spre soluționare organelor abilitate situațiile în care se constată neconformitatea documentelor depuse de către furnizori, pentru a căror corectitudine furnizorii depun declarații pe propria răspundere;

i) să comunice în format electronic furnizorilor motivarea cu privire la erorile de raportare și refuzul decontării anumitor servicii, cu respectarea confidențialității datelor personale, în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data refuzului; să comunice în format electronic furnizorilor, cu ocazia regularizărilor trimestriale, motivarea sumelor decontate în termen de 10 zile lucrătoare de la data comunicării sumelor; în situația în care se constată ulterior că refuzul decontării unor servicii a fost nejustificat, sumele neachitate se vor regulariza;

j) să facă publică valoarea garantată a punctului pe serviciu, prin publicarea pe pagina de web a acestora; numărul total de puncte pe serviciu realizate la nivel național, aferente serviciilor acordate persoanelor neasigurate se publica pe pagina web a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate; să publice pe pagina de web a acestora numărul total de puncte pe serviciu realizate lunar/trimestrial de fiecare medic de familie cu listă proprie de persoane neasigurate înscrise, precum și sumele decontate fiecărui furnizor cu care se află în relații contractuale;

k) să actualizeze în PIAS permanent lista furnizorilor de servicii medicale cu care se află în relație contractuală, precum și numele și codul de parafă ale medicilor care sunt în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate;

l) să pună la dispoziția furnizorilor cu care se află în relații contractuale formatul în care aceștia afișează pachetul mimimal de servicii medicale și tarifele corespunzătoare, format stabilit de Casa Națională de Asigurări de Sănătate;

m) să actualizeze în format electronic - SIUI, la începutul contractului, anual, lista persoanelor neasigurate înscrise pe listă, și lunar, în vederea actualizării listelor proprii;

n) să publice pe site-ul propriu lista unităților administrativ-teritoriale din mediul rural, fără niciun medic de familie și fără existența unui punct de lucru al unui medic de familie care își desfășoară activitatea în altă localitate și să o actualizeze permanent.

o) să țină evidențe distincte pentru serviciile acordate de furnizori persoanelor cu suspiciune de afecțiune oncologică.

(la 01-07-2024, Articolul 6 , Litera A. , Punctul V. , Anexa nr. 6A a fost completat de Punctul 53 din ANEXA la ORDINUL nr. 3.690 din 27 iunie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 604 din 28 iunie 2024 )

B. Obligațiile furnizorului de servicii medicale

Articolul 7

a) să respecte dreptul la libera alegere de către persoanele neasigurate a medicului și a furnizorului; să acorde servicii prevăzute în pachetul minimal de servicii, fără nicio discriminare;

b) să respecte programul de lucru și să îl comunice caselor de asigurări de sănătate, în baza unui formular al cărui model este prevăzut în anexa nr. 45 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ...../..../2023, program asumat prin relația contractuală încheiată cu casa de asigurări de sănătate; programul de lucru se poate modifica prin act adițional;

c) să informeze persoanele neasigurate cu privire la:

1. programul de lucru, numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală și datele de contact ale acesteia care cuprind adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web (prin afișare într-un loc vizibil)

2. pachetul minimal de servicii cu tarifele corespunzătoare calculate la valoarea garantată a punctului pe serviciu; informațiile privind pachetele de servicii medicale și tarifele corespunzătoare sunt afișate de furnizori în formatul stabilit de Casa Națională de Asigurări de Sănătate și pus la dispoziția furnizorilor de către casele de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală;

d) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform convenției de furnizare de servicii medicale și să transmită factura conform prevederilor Legii nr. 227/2015, cu modificările și completările ulterioare; să raporteze în format electronic caselor de asigurări de sănătate documentele justificative privind activitățile realizate în formatul solicitat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate;

(la 13-02-2025, Litera d) , Articolul 7 , Litera B. , Punctul V. , Anexa nr. 6A a fost modificată de Punctul 14. , Articolul I din ORDINUL nr. 444 din 7 februarie 2025, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 130 din 13 februarie 2025 )

e) să elibereze scrisoare medicală pentru persoanele neasigurate prezentate la nivelul cabinetului, pentru care se consideră necesară internarea;

f) să notifice casa de asigurări de sănătate, despre modificarea oricăreia dintre condițiile care au stat la baza încheierii actului adițional, cu cel puțin trei zile înaintea datei la care modificarea produce efecte, cu excepția situațiilor neprevăzute, pe care are obligația să le notifice cel târziu în ziua în care modificarea produce efecte și să îndeplinească în permanență aceste condiții pe durata derulării relației contractuale; notificarea se face conform reglementărilor privind corespondența între părți prevăzute în actul adițional;

g) să asigure respectarea prevederilor actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate, incidente activității desfășurate de furnizorii de servicii medicale în asistența medicală primară ce face obiectul relației contractuale încheiată cu casa de asigurări de sănătate;

h) să asigure acordarea de asistență medicală necesară pacienților din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, în condițiile în care în respectivele documente internaționale este prevăzută acordarea pachetului minimal de servicii medicale;

i) să utilizeze platforma informatică din asigurările de sănătate și să asigure confidențialitatea în procesul de transmitere a datelor. Aplicația informatică sau sistemul informatic folosit trebuie să fie compatibile cu sistemele informatice din platforma informatică din asigurările de sănătate și să respecte specificațiile de interfațare publicate;

j) să completeze/să transmită datele pacientului în dosarul electronic de sănătate al acestuia;

k) să nu încaseze sume pentru serviciile medicale furnizate prevăzute în pachetul minimal de servicii ce se suportă de la bugetul de stat prin bugetul aprobat Ministerului Sănătății sub formă de transferuri către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, și pentru documentele eliberate ca urmare a acordării acestor servicii;

l) să actualizeze lista proprie cuprinzând persoanele înscrise neasigurate ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în funcție de mișcarea lunară, comunicând aceste modificări caselor de asigurări de sănătate; să actualizeze lunar lista proprie în funcție de informațiile preluate din SIUI;

m) să înscrie copiii asigurați în altă țară, care nu au fost înscriși pe lista unui medic de familie, odată cu prima consultație a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reședință a acestuia; să înscrie pe lista proprie gravidele și lăuzele neasigurate neînscrise pe lista unui medic de familie, la prima consultație în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reședință a acestora, dacă nu există o altă opțiune; să nu refuze înscrierea pe listă a persoanelor din statele cu care România a încheiat acorduri, înțelegeri, convenții sau protocoale internaționale cu prevederi în domeniul sănătății, care au dreptul și beneficiază de serviciile medicale din pachetul minimal în asistența medicală primară, în condițiile stabilite de respectivele documente internaționale;

n) să respecte dreptul persoanei neasigurate, de a-și schimba medicul de familie după expirarea a cel puțin 6 luni de la data înscrierii pe lista acestuia, precum și în condițiile reglementate la art. 12 din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 521/2023, prin punerea la dispoziția medicului la care persoanele neasigurate optează să se înscrie a documentelor medicale;

o) să respecte prevederile Ordinului ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 44/53/2010 privind aprobarea unor măsuri de eficientizare a activității la nivelul asistenței medicale ambulatorii în vederea creșterii calității actului medical în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, privind programarea persoanelor neasigurate pentru serviciile medicale programabile;

p) să transmită în platforma informatică din asigurările de sănătate serviciile medicale din pachetul minimal furnizate în maximum 3 zile lucrătoare de la data acordării serviciilor medicale efectuate în luna pentru care se face raportarea; la stabilirea acestui termen nu se ia în calcul ziua acordării serviciului medical și acesta se împlinește în a 3-a zi lucrătoare de la această dată; asumarea serviciilor medicale acordate se face prin semnătură electronică extinsă/calificată potrivit legislației naționale/europene în vigoare privind serviciile de încredere. În situația nerespectării acestei obligații, serviciile medicale nu se decontează furnizorilor de către casele de asigurări de sănătate.

q) să întocmească evidențe distincte ale cazurilor prezentate ca urmare a situațiilor în care au fost aduse prejudicii sau daune sănătății de către alte persoane - dacă la nivelul furnizorilor există documente în acest sens, și au obligația să le comunice lunar casei de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală; să întocmească evidențe distincte pentru serviciile acordate persoanelor cu suspiciune de afecțiune oncologică și să le comunice lunar casei de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală;

(la 01-07-2024, Litera q) , Articolul 7 , Litera B. , Punctul V. , Anexa nr. 6A a fost modificată de Punctul 54 din ANEXA la ORDINUL nr. 3.690 din 27 iunie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 604 din 28 iunie 2024 )

r) să organizeze la nivelul cabinetului evidența bolnavilor cu afecțiuni cronice conform Ordinului ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. ..../..../2023.

Furnizorii vor prezenta la contractare lista bolnavilor neasigurați cu afecțiuni cronice și vor raporta la casa de asigurări de sănătate, o dată cu raportarea activității, modificările ulterioare privind mișcarea lunară a acestora.

VI. Drepturile furnizorilor de servicii medicale

Articolul 8

(1) În relațiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele drepturi:

a) să primească la termenele prevăzute în actul adițional, pe baza facturii și a documentelor justificative, în formatul solicitat de Casa Națională de Asigurări de Sănătate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate și validate conform normelor;

(la 01-07-2024, Litera a) , Alineatul (1) , Articolul 8 , Punctul VI. , Anexa nr. 6A a fost modificată de Punctul 55 din ANEXA la ORDINUL nr. 3.690 din 27 iunie 2024, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 604 din 28 iunie 2024 )

b) să fie informați de către casele de asigurări de sănătate cu privire la condițiile de contractare a serviciilor medicale ce se suportă de la bugetul de stat prin bugetul aprobat Ministerului Sănătății sub formă de transferuri către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, și decontate de casele de asigurări de sănătate, precum și la eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a apariției unor noi acte normative, prin publicare în termen de maximum 5 zile lucrătoare pe pagina web a caselor de asigurări de sănătate și prin poșta electronică;

c) să negocieze, în calitate de parte contractantă, clauze suplimentare la actele adiționale încheiate cu casele de asigurări de sănătate, conform și în limita prevederilor legale în vigoare;

d) să primească, lunar și trimestrial, cu ocazia regularizării, din partea caselor de asigurări de sănătate motivarea, în format electronic, cu privire la erorile de raportare și refuzul decontării anumitor servicii, cu respectarea confidențialității datelor personale, în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data refuzului;

e) să fie îndrumați în vederea aplicării corecte și unitare a prevederilor legale incidente relației contractuale încheiate cu casa de asigurări de sănătate.

(2) Medicii de familie au dreptul la o perioadă de vacanță de până la 30 de zile lucrătoare pe an; pentru această perioadă modalitatea de acordare a serviciilor medicale pentru persoanele neasigurate înscrise pe listă, precum și modalitatea de plată pe serviciu a medicilor de familie se stabilesc prin Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate.

VII. Modalități de plată

Articolul 9

Modalitatea de plată în asistența medicală primară pentru serviciile medicale acordate persoanelor neasigurate este plata prin tarif pe serviciu medical.

1. Plata prin tarif pe serviciu medical, cuantificat în puncte, pentru serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale, servicii nominalizate la art. 1 alin. (3) lit. c) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr / /2023:

1.1. Plata pe serviciu medical pentru serviciile enunțate la pct. 1 se face conform art. 1 alin. (3) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. /..../2023.

1.2. Valoarea garantată a unui punct pentru plata pe serviciu medical este unică pe țară și este de 8 lei, valabilă pentru anul 2023. Pentru anul 2024, valoarea garantată a unui punct pe serviciu medical, unică pe țară, se menține la nivelul valorii valabile în semestrul II al anului 2023, respectiv 8 lei.

Pentru anul 2025, valoarea garantată a unui punct pe serviciu medical, unică pe țară, se menține la nivelul valabil în trimestrul IV al anului 2024, respectiv 8 lei.

(la 13-02-2025, Subpunctul 1.2. , Punctul 1. , Articolul 9 , Punctul VII. , Anexa nr. 6A a fost modificat de Punctul 15. , Articolul I din ORDINUL nr. 444 din 7 februarie 2025, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 130 din 13 februarie 2025 )

1.3. Valoarea garantată pentru un punct pe serviciu medical diagnostic și terapeutic este unică pe țară și este de 8 lei, valabilă pentru anul 2023.

Pentru anul 2024, valoarea garantată a unui punct pe serviciu medical diagnostic și terapeutic este unică pe țară și se menține la nivelul valorii valabile în semestrul II al anului 2023, respectiv 8 lei.

Pentru anul 2025, valoarea garantată a unui punct pe serviciu medical diagnostic și terapeutic este unică pe țară și se menține la nivelul valabil în trimestrul IV al anului 2024, respectiv 8 lei. Plata pe serviciu medical diagnostic și terapeutic se face conform art. 1 alin. (3) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. Pentru serviciile diagnostice și terapeutice nu se aplică ajustarea numărului de puncte în funcție de gradul profesional al medicului.

(la 13-02-2025, Subpunctul 1.3. , Punctul 1. , Articolul 9 , Punctul VII. , Anexa nr. 6A a fost modificat de Punctul 15. , Articolul I din ORDINUL nr. 444 din 7 februarie 2025, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 130 din 13 februarie 2025 )

1.4. Valoarea garantată a unui punct pentru plata pe serviciu medical este unică pe țară și este de 10,3 lei, valabilă pentru anul 2026.

(la 31-12-2025, Punctul 1. , Articolul 9 , Punctul VII. , Anexa nr. 6A a fost completat de Punctul 8. , Articolul I din ORDINUL nr. 2.339 din 30 decembrie 2025, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 1219 din 31 decembrie 2025 )

1.5. Valoarea garantată pentru un punct pe serviciu medical diagnostic și terapeutic este unică pe țară și este de 10,3 lei, valabilă pentru anul 2026.

Plata pe serviciu medical diagnostic și terapeutic se face conform art. 1 alin. (3) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 1.857/441/2023, cu modificările și completările ulterioare. Pentru serviciile diagnostice și terapeutice nu se aplică ajustarea numărului de puncte în funcție de gradul profesional al medicului.

2. Clauze speciale - se completează pentru fiecare cabinet medical și medic de familie din componența cabinetului medical cu care s-a încheiat actul adițional:

a) Medic de familie

Numele ............, prenumele...................

Cod numeric personal ........................

Gradul profesional .......................

Codul de parafă al medicului ...................

Programul de lucru ...........................

Medic de familie angajat*).................

Numele ..............., prenumele...................

Cod numeric personal ..............................

Gradul profesional ..............................

Codul de parafă al medicului ...............................

Programul de lucru ..............................

*) În cazul cabinetelor medicale individuale.

1. Asistent medical/soră medicală/moașă

Numele ............., prenumele .....................

Cod numeric personal ........................

2. ............................

b) Medic de familie

Numele ....................., prenumele....................

Cod numeric personal ....................................

Gradul profesional ..................................

Codul de parafă al medicului ............................

Programul de lucru ..............................

Medic de familie angajat*) .........................

Numele ......................., prenumele ..............................

Cod numeric personal ...................................

Gradul profesional ....................................

Codul de parafă al medicului .............................

Programul de lucru ...........................

*) În cazul cabinetelor medicale individuale.

1. Asistent medical/soră medicală/moașă

Numele ......................, prenumele ....................

Cod numeric personal ..............................

2. .......................................

c) .............................................

Articolul 10

(1) Casele de asigurări de sănătate au obligația să deconteze, în termen de maximum 18 zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate, potrivit relațiilor contractuale încheiate între furnizorii de servicii medicale din asistența medicală primară și casele de asigurări de sănătate, la valoarea garantată pentru un punct pe serviciu medical, respectiv la valoarea garantată pentru un punct pe serviciu medical diagnostic și terapeutic, pe baza documentelor necesare decontării serviciilor medicale furnizate în luna anterioară, transmise lunar de către furnizor la casa de asigurări de sănătate, la data de ............. .

Toate documentele necesare decontării se certifică pentru realitatea și exactitatea datelor raportate prin semnătura electronică extinsă/calificată a reprezentanților legali ai furnizorilor.

(2) Până cel târziu la data de 18 a celei de a doua luni după încheierea trimestrului se face decontarea drepturilor bănești ale medicilor de familie ca urmare a regularizărilor erorilor de calcul constatate.

VIII. Calitatea serviciilor

Articolul 11

Serviciile medicale furnizate în baza prezentului act adițional trebuie să respecte criteriile privind calitatea serviciilor medicale, elaborate în conformitate cu prevederile legale în vigoare.

IX. Răspunderea contractuală

Articolul 12

Pentru neîndeplinirea obligațiilor contractuale partea în culpă datorează celeilalte părți daune-interese.

X. Clauză specială

Articolul 13

Orice împrejurare independentă de voința părților, intervenită după data semnării act adițional și care împiedică executarea acestuia, este considerată ca forță majoră și exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate ca forță majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluție, cutremur, marile inundații, embargo.

Partea care invocă forța majoră trebuie să anunțe cealaltă parte în termen de 5 zile calendaristice de la data apariției respectivului caz de forță majoră și să prezinte un act confirmativ eliberat de autoritatea competentă din propriul județ, respectiv municipiul București, prin care să se certifice realitatea și exactitatea faptelor și împrejurărilor care au condus la invocarea forței majore și, de asemenea, de la încetarea acestui caz.

Dacă nu procedează la anunțarea în termenele prevăzute mai sus a începerii și încetării cazului de forță majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părți prin neanunțarea în termen.

În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului act adițional se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezoluțiunea actului adițional.

XI. Sancțiuni, condiții de suspendare, reziliere și încetare a actului adițional

Articolul 14

(1) În cazul în care în derularea actului adițional se constată nerespectarea, din motive imputabile furnizorului/medicului, a programului de lucru prevăzut în actul adițional și/sau nerespectarea art. 14 alin. (6) din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 521/2023, se aplică următoarele sancțiuni:

a) la prima constatare se diminuează cu 5% valoarea garantată a unui punct pe serviciu, pentru luna în care s-au produs aceste situații, pentru medicii de familie la care acestea au fost înregistrate, cu recuperarea contravalorii serviciilor medicale raportate în perioda de absență a medicului de la program.

b) la a doua constatare se diminuează cu 10% valoarea garantată a unui punct pe serviciu, pentru luna în care s-au produs aceste situații, pentru medicii de familie la care acestea au fost înregistrate, cu recuperarea contravalorii serviciilor medicale raportate în perioda de absență a medicului de la program.

(2) În cazul în care în derularea actului adițional se constată nerespectarea obligațiilor prevăzute la art. 7 lit. a), c), e), g) - j), l)-o), q) și r), se aplică următoarele sancțiuni:

a) la prima constatare, avertisment scris;

b) la a doua constatare se diminuează cu 3% valoarea garantată a unui punct pe serviciu, pentru luna în care s-au produs aceste situații, pentru medicii de familie la care se înregistrează aceste situații, corespunzătoare serviciilor ce se suportă de la bugetul de stat prin bugetul aprobat Ministerului Sănătății sub formă de transferuri către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate;

c) la a treia constatare se diminuează cu 5% valoarea garantată a unui punct pe serviciu, pentru luna în care s-au produs aceste situații, pentru medicii de familie la care se înregistrează aceste situații, corespunzătoare serviciilor ce se suportă de la bugetul de stat prin bugetul aprobat Ministerului Sănătății sub formă de transferuri către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate;

(3) În cazul în care în derularea relației contractuale se constată de către structurile de control ale caselor de asigurări de sănătate/Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, precum și de alte organe competente că serviciile raportate conform convenției în vederea decontării acestora nu au fost efectuate, cu recuperarea contravalorii acestor servicii, la prima constatare se diminuează cu 10% valoarea garantată a unui punct pe serviciu, pentru luna în care s-au produs aceste situații, corespunzătoare serviciilor ce se suportă de la bugetul de stat prin bugetul aprobat Ministerului Sănătății sub formă de transferuri către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, pentru medicii de familie la care se înregistrează aceste situații.

(4) În cazul în care în derularea contractului/convenției se constată nerespectarea obligațiilor prevăzute la art. 7 lit. f ) și k) se aplică următoarele sancțiuni:

a) la prima constatare, avertisment scris;

b) la a doua constatare se diminuează cu 5% valoarea garantată a unui punct pe serviciu, pentru luna în care s-au produs aceste situații, pentru medicii de familie la care acestea au fost înregistrate, corespunzătoare serviciilor ce se suportă de la bugetul de stat prin bugetul aprobat Ministerului Sănătății sub formă de transferuri către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate;

c) la a treia constatare se diminuează cu 10% valoarea garantată a unui punct pe serviciu, pentru luna în care s-au produs aceste situații, pentru medicii de familie la care acestea au fost înregistrate, corespunzătoare serviciilor ce se suportă de la bugetul de stat prin bugetul aprobat Ministerului Sănătății sub formă de transferuri către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate.

(5) Sancțiunile prevătute la alin. (1)-(4) se aplică gradual în termen de 3 ani. Termenul de 3 ani se calculează de la data aplicării primei sancțiuni.

(6) În cazul în care în perioada derulării actului adițional se constată neîndeplinirea une ia sau mai multor condiții de eligibilitate, casele de asigurări de sănătate recuperează contravaloarea serviciilor medicale care au fost decontate și care au fost acordate de catre furnizor în perioa da în care nu a îndeplinit aceste criterii.

(7) Recuperarea sumei stabilite în urma aplicării prevederilor alin. (1)-(4) și (6) pentru furnizorii de servicii medicale care sunt în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate se face prin plata directă sau executare silită efectuată potrivit legii, în temeiul unui titlu executoriu, în situația în care recuperarea nu se face prin plată directă.

Pentru recuperarea sumelor care nu sunt stabilite ca urmare a unor acțiuni de control, casa de asigurări de sănătate notifică furnizorul de servicii medicale în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data stabilirii sumei ce urmează a fi recuperată; furnizorul de servicii medicale are dreptul ca în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data primirii notificării cu confirmare de primire, să conteste notificarea. Soluționarea contestației se face în termen de maximum 10 zile lucrătoare. În situația în care, casa de asigurări de sănătate respinge motivat contestația furnizorului de servicii medicale, aduce la cunoștința furnizorului de servicii medicale faptul că în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data primirii răspunsului la contestație, suma se recuperează prin plată directă. În situația în care recuperarea nu se face prin plată directă, suma se recuperează prin executare silită efectuată potrivit legii, în temeiul unui titlu executoriu.

Pentru recuperarea sumelor care sunt stabilite ca urmare a unor acțiuni de control, suma se recuperează în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data notificării furnizorului de servicii medicale, prin plată directă. În situația în care recuperarea nu se face prin plată directă, suma se recuperează prin executare silită efectuată potrivit legii, în temeiul unui titlu executoriu.

(8) Recuperarea sumei stabilite în urma aplicării prevederilor alin. (1)-(4) și (6) se face prin plată directă sau executare silită, pentru furnizorii care nu mai sunt în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

(9) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate în condițiile alin. (1)-(4) și (6) se utilizează conform prevederilor legale în vigoare cu aceeași destinație.

(10) Pentru cazurile prevăzute la alin. (1)-(4) și (6) casele de asigurări de sănătate țin evidența distinct pe fiecare medic de familie.

Articolul 15

(1) Actul adițional se suspendă odată cu suspendarea contractului/convenției de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, la data la care a intervenit una dintre următoarele situații:

a) încetarea valabilității sau revocarea/retragerea/anularea de către autoritățile competente a oricăruia dintre documentele prevăzute la art. 6 alin. (1) lit. b) - e) din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 521/2023 cu condiția ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea acestora; suspendarea operează pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice de la data încetării valabilității/revocării/retragerii/anulării acestora;

b) în cazurile de forță majoră confirmate de autoritățile publice competente, până la încetarea cazului de forță majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului/convenției;

c) la solicitarea furnizorului sau la constatarea casei de asigurări de sănătate, pentru motive obiective, independente de voința furnizorilor și care determină imposibilitatea desfășurării activității furnizorului pe o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice, după caz, pe bază de documente justificative;

d) de la data la care casa de asigurări de sănătate este înștiințată de decizia colegiului teritorial al medicilor de suspendare din calitatea de membru sau suspendare din exercițiul profesiei a medicului titular al cabinetului medical individual până la încetarea suspendării acestei calități/exercițiu al profesiei; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, suspendarea se aplică corespunzător numai medicului aflat în contract/convenție cu casa de asigurări de sănătate care se află în această situație;

e) de la data la care casa de asigurări de sănătate constată că certificatul de membru al CMR/membru OAMGMAMR nu este avizat pe perioada cât medicul/personalul medico-sanitar figurează în relație contractuală/convenție cu casa de asigurări de sănătate; suspendarea operează fie prin suspendarea din contract/convenție a personalului aflat în această situație, acesta nemaiputând desfășura activitate în cadrul contractului, fie prin suspendarea contractului/convenției pentru situațiile în care furnizorul nu mai îndeplinește condițiile de desfășurare a activității în relație contractuală cu casa de asigurări de sănătate.

(2) Pentru situațiile prevăzute la alin. (1), pentru perioada de suspendare, casa de asigurări de sănăta te nu decontează serviciile medicale.

Articolul 16

Actul adițional se reziliază de plin drept odată cu rezilierea contractului/convenției de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară, printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobării acestei măsuri, conform prevederilor legale în vigoare, ca urmare a constatării următoarelor situații:

a) dacă furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;

b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta își întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;

c) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de către organele în drept a autorizației de funcționare/autorizației sanitare de funcționare sau a documentului similar, respectiv de la încetarea valabilității acestora;

d) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la încetarea valabilității/revocarea/retragerea/anularea de către organele în drept a dovezii de evaluare/dovezii de acreditare/înscriere în procesul de acreditare a furnizorului;

e) refuzul furnizorilor de a pune la dispoziția organelor de control ale Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și ale caselor de asigurări de sănătate ca urmare a cererii în scris a documentelor solicitate privind actele de evidență financiar-contabilă a serviciilor furnizate conform actelor adiționale încheiate între furnizori și casele de asigurări de sănătate și documentelor justificative privind sumele ce se suportă de la bugetul de stat prin bugetul aprobat Ministerului Sănătății sub formă de transferuri către bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, precum și documentelor medicale și administrative existente la nivelul entității controlate și necesare actului de control;

f) la a doua constatare a faptului că serviciile raportate conform actului adițional în vederea decontării acestora nu au fost efectuate; contravaloarea acestor servicii se recuperează;

g) dacă se constată nerespectarea programului de lucru prevăzut în contractul cu casa de asigurări de sănătate prin lipsa nejustificată a medicului timp de 3 zile consecutive, în cazul cabinetelor medicale individuale; în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale, contractul se modifică în mod corespunzător prin excluderea medicului/medicilor în cazul căruia/cărora s-a constatat nerespectarea nejustificată a programului de lucru timp de 3 zile consecutive;

h) în cazul nerespectării obligațiilor prevăzute la art. 10 alin. (2) din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 521/2023;

i) odată cu prima constatare, după aplicarea sancțiunilor prevăzute la art. 14 alin. (1) - (4) pentru oricare situație.

Articolul 17

(1) Actul adițional încetează odată cu încetarea contractului/convenției de furnizare de servicii medicale în asistența medicală primară în următoarele situații:

a) de drept la data la care a intervenit una dintre următoarele situații:

a1) furnizorul de servicii medicale își încetează activitatea în raza administrativ-teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care se află în relație contractuală;

a2) încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, desființare sau transformare a furnizorilor de servicii medicale, după caz;

a3) încetarea definitivă a activității casei de asigurări de sănătate;

a4) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual, iar cabinetul nu poate continua activitatea în condițiile legii;

a5) medicul titular al cabinetului medical individual renunță sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România;

b) din motive imputabile furnizorului, prin reziliere;

c) acordul de voință al părților;

d) denunțarea unilaterală a contractulului de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se dorește încetarea contractulului, cu indicarea motivului și a temeiului legal;

e) denunțarea unilaterală a contractulului/convenției de către reprezentantul legal al casei de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisă privind expirarea termenului de suspendare a contractulului/convenției în condițiile art. 15 alin. (1) lit. a), cu excepția încetării valabilității/revocării/retragerii/anulării dovezii de evaluare/dovezii de acreditare/înscriere în procesul de acreditare a furnizorului.

f) denunțarea unilaterală a contractulului de către reprezentantul legal al casei de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisă în cazul medicului de familie nou-venit care la expirarea celor 6 luni de la contractulului nu a înscris numărul minim de asigurați conform prevederilor legale în vigoare, cu excepția situațiilor stabilite de comisia constituită potrivit prevederilor art. 2 alin. (1) de la capitolul I din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 521/2023, pentru situațiile în care se justifică această decizie.

(2) În cazul în care relația contractuală dintre furnizori și casele de asigurări de sănătate a încetat prin reziliere ca urmare a nerespectării obligațiilor contractuale asumate de furnizori prin contractul încheiat, casele de asigurări de sănătate nu vor mai intra în relații contractuale cu furnizorii respectivi până la următorul termen de contractare, dar nu mai puțin de 6 luni de la data încetării relației contractuale.

(3) În cazul în care relația contractuală dintre furnizori și casele de asigurări de sănătate se modifică prin excluderea din contractul/convenția încheiat/încheiată a uneia sau mai multor persoane înregistrată/înregistrate în contractul/convenția încheiat/încheiată cu casa de asigurări de sănătate și care desfășoară activitate sub incidența acestuia la furnizorii respectivi, din motive imputabile acestora și care au condus la nerespectarea obligațiilor contractuale de către furnizor, casele de asigurări de sănătate nu vor accepta înregistrarea în niciuno altă relație contractuală de același tip a persoanei/persoanelor respective până la următorul termen de contractare, dar nu mai puțin de 6 luni de la data modificării contractului/convenției.

(4) După reluarea relației contractuale, în cazul în care noul contract/convenție se reziliază/se modifică în condițiile alin. (2) și (3), casele de asigurări de sănătate nu vor mai încheia relații contractuale cu furnizorii respectivi, respectiv nu vor mai accepta înregistrarea persoanelor prevăzute la alin. (3) în contractele/convențiile de același tip încheiate cu acești furnizori sau cu alți furnizori pentru aceste persoane care prin activitatea lor au condus la rezilierea/modificarea contractului/convenției.

(5) În cazul în care furnizorii intră în relații contractuale cu aceeași casă de asigurări de sănătate pentru mai multe sedii secundare/puncte secundare de lucru, nominalizate în contract/convenție, prevederile alin. (2) - (4) se aplică în mod corespunzător pentru fiecare dintre sediile secundare/punctele secundare de lucru.

Articolul 18

Situațiile prevăzute la art. 16 și la art. 17 alin. (1) lit. a) subpct. a2) - a5) și lit. f) se constată de către casa de asigurări de sănătate din oficiu, prin organele abilitate pentru efectuarea controlului sau la sesizarea oricărei persoane interesate. Situațiile prevăzute la art. 17 alin. (1) lit. a) - subpct. a1) și lit. d) se notifică casei de asigurări de sănătate, cu cel puțin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se dorește încetarea relației contractuale.

XII. Corespondența

Articolul 19

Corespondența legată de derularea prezentului act adițional se efectuează în scris, prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax, prin poșta electronică sau direct la sediul părților - sediul casei de asigurări de sănătate și la sediul cabinetului medical declarat în act adițional.

Fiecare parte contractantă este obligată ca în situația în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul act adițional să notifice celeilalte părți contractante schimbarea survenită cel târziu în ziua în care modificarea produce efecte.

XIII. Modificarea actului adițional

Articolul 20

În condițiile apariției unor noi acte normative în materie, care intră în vigoare pe durata derulării prezentului act adițional, clauzele contrare se vor modifica și se vor completa în mod corespunzător.

Articolul 21

Valoarea garantată a unui punct pe serviciu medical, respectiv valoarea garantată a unui punct pe serviciu medical diagnostic și terapeutic sunt calculate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate și nu sunt elemente de negociere între părți.

Articolul 22

Dacă o clauză a acestui act adițional ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale actului adițional nu vor fi afectate de această nulitate. Părțile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să corespundă cât mai bine cu putință spiritului actului adițional.

Articolul 23

Prezentul act adițional se poate modifica prin negociere și acord bilateral, la inițiativa oricărei părți contractante, sub rezerva notificării scrise a intenției de modificare și a propunerilor de modificare cu cel puțin zile înaintea datei de la care se dorește modificarea.

Modificarea se face printr-un act adițional semnat de ambele părți și este anexă la contract.

XIV. Soluționarea litigiilor

Articolul 24

(1) Litigiile legate de încheierea, derularea și încetarea prezentulu act adițional vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluționare pe cale amiabilă.

(2) Litigiile nesoluționate pe cale amiabilă dintre furnizori și casele de asigurări de sănătate conform alin. (1) se soluționează de către Comisia de Arbitraj care funcționează pe lângă Casa Națională de Asigurări de Sănătate, organizată conform reglementărilor legale în vigoare sau de către instanțele de judecată, după caz.

XV. Alte clauze

Prezentul act adițional la contractul de furnizare a serviciilor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost încheiat astăzi ............. în două exemplare a câte ................ pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractantă.

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

FURNIZOR DE SERVICII MEDICALE

Director general,

Reprezentant legal,

.............................

Director executiv al Direcției economice

.............................

Director executiv al Direcției relații contractuale,

.............................

Vizat

Juridic, Contencios

Cookie-uri